叙事医学的“生生”伦理指向及医患共同体建构*

孙尚诚

正如丽塔·卡伦(Rita Charon)所陈述的那样，叙事医学与其说是一个新学科，不如说是一个新的“临床架构”，它朝向医学的伦理本质而回归，并力图使医者和患者成为共同面向疾病及其治疗、共同在场于生命疾苦、共同建构主体间性的整体。同时，叙事医学也命中了中国传统伦理的一个核心理念：生生大德。正是“生生”这一伦理旨趣，使医患共同体的稳定构建成为应当和可能。

1 叙事医学：朝向医学伦理本质的回归

医学的本质必然要朝向伦理。任何对这一本质的悖反都将扭曲医学正常和健康的发展。医学不仅仅是知识论的医学，更是实践论的医学。作为一种尤其需要重视“内在主义”(internalism)的经验科学，医学必须关注不同个体经验的偶发性、跳跃性、差异性等诸多方面。经由此类关注，医学不仅“求真”和“求知”，同时也“求实”并“求治”。对个体内在性的“关注”将使得医者“在场”于患者的世界，并得以与患者“共情”。而医者共情能力的大小，直接决定着患者对其信任、默契、配合的程度，从而决定着诊疗的帕累托最优能否发生。“共情”是医者对患者疾苦内感受的关注、确定、认知及感同身受。当医学谋求“共情”之实现时，所指向的就是人与人、人与他者、人与社会的关系，这就进入了伦理学的范围。

后工业社会的医学受技术理性和商业消费的双重支配而逐渐异化，在“科学精神”和“市场至上”的过程中一再远离、屏蔽、背弃了医学的伦理本质，或是拒斥人文价值理性而只对疾病进行技术化干预，或是受各种利益诱惑和驱使出现不同程度的医疗非道德和非公正。对伦理本质的抛掷，带来的是医学在诸多方面的技术病态，例如，医学研究被资本支配而不是被社会的健康需求引导；诊疗手段的选择取决于患者的贫富差距而非疾病治疗的必须；诊疗的时间尽可能被压缩以达到成本最小化和收益最大化……这些一再贬损了医者身份的崇高性，也一再伤害了医患关系。被伤害的医患关系又进一步引起恶性循环，患者及其家属逐渐丧失对医务工作者的信任，“患者发现……他们也许在技术上得到了足够的治疗，但是在面对疾病的后果和恐惧时却被抛弃”[1]3。更严重的情形是，患者将医者视为“持刀”的商业利益收割者，将自己视为被宰割的弱者，这种不自觉的思维定式使得患者下意识站在医者对立面，习惯性对医者提出的诊疗方案和手段进行质疑和对抗，不仅引起医患关系紧张，也影响了疾病的及时和精准治疗。

而叙事医学的兴起，无疑为打破上述困局并从根本处终结医学的技术病态提供了希望。这是因为，叙事医学最卓尔不凡的贡献就在于其朝向医学伦理本质的回归。正是这种回归，有可能使医学摆脱在后工业社会消费市场中的异化，重新确定其治病救人、以人为本、服务于人的价值目标，重新成为“人”的医学，而不是被资本奴役的工具化医学。

叙事医学的相关探索由来已久。关于国外叙事医学的发展历程，可参考肖思莹等[2]的论文《国外叙事医学研究历史对我国叙事医学在地化发展的启示》。真正作为一个明晰的人文医学概念，叙事医学由丽塔·卡伦2006 年在《叙事医学:尊重疾病的故事》一书中提出。叙事医学将原本属于文学和哲学的“叙事”理念引入到医学实践之中，重视患者基于自身“内意识”和“内感受”而进行的疾病故事叙说，重视“患者和医疗照护者以整体进入病痛和治疗过程”[1]16，重视医患在疾病认知及诊疗中的同在性和关系完整性。这一新的医学理念从方法上看是医学对文学的借鉴，从实质上看则是伦理学对医学的重构和支撑。它以患者的个体体验及其叙事为中心来进行一种“整体性”的诊疗，将疾病与患者的生活及境遇相关联，在聆听患者作为主体对疾病及相关生活境遇进行叙事的过程中，经由“关注”而实现医者对患者疾病境遇的“共同在场”和“可获得性”，“与患者一起，作为一个整体出现，运用人类所拥有的天赋——直觉和同理心，为每一位患者做见证”[1]187；经由书写病历“再现”上述见证；在“关注”和“再现”的基础上，主体间的“归属”被充分实现，患者不再感到自身是一个孤单的、被抛掷于疾病恐慌之中的、焦虑无法分担的个体，而是一个能够自我认知、自我承担并与世界互动的主体。经由这一主体间的“归属”，医患之间不再是被疾病生硬捆绑于一处的技术施行者和被施行者，而是彼此相遇的“共情者”和“同在者”。丽塔·卡伦将“关注”“再现”“归属”视为叙事医学最重要的三要素。说到底，无论是“关注”，还是“再现”和“归属”，都在孜孜不倦地着力于“关系”，主要是医者与患者的关系，但同时也包括医者与自身、患者与自身的关系。当一门科学以“关系”作为其内容的逻辑基点时，这门科学的本质毫无疑问是伦理的。

2 叙事医学生命伦理旨趣为医患共同体建构提供支撑

叙事医学的兴起，不仅是对医学伦理本质的回归，更是直接命中了“生生”这一人类社会的最高伦理旨趣。“生生大德”是中国哲学的一个核心概念，是中国传统宇宙伦理思想的至高生命价值指向。“生生”一词源自《易经》，意指“使生者生”，或者说“让活着者活着”。“天地之大德曰生。生生之谓易。”天地之间至高的道德无非就是“生生”之德，这一德性才能造就变易、更新和延续，由此繁衍出生生不息的生命世界。

医学起源于对生命及其健康的维护。生命敬畏必然要作为底线理性，医学才得以回归其本真。这一理性行之于外，也就是“生生”，让生命真正像生命该活着的样子那样活着。叙事医学从两个层面践行和夯实了这一“生生”大德：一是把人当作人，即把他人当人，同时也把自己当人，活着的、有独立灵魂的、有道德意志的人；二是突出人活在世界当中的意义，不仅肉体被治愈和存活，心灵也要被治愈并发挥其对未来的创造力。

第一，叙事医学使人成为目的而不是手段。经由对身体叙事的关注，叙事医学使得患者和医者都重新归回“自我”并建构起生命的意义。医学在市场中异化的一个严重后果就是：对患者身体进行程序化、手段化、工具化处理，即把患者的身体简单、冷漠地视为证明医疗技术的手段，而忽略了身体作为主体生命的外部形式所应当具有的意义。正如康德为代表的道德义务论所指出，人绝不应当被视为手段，恰恰相反，人本身就应当被视为独一无二的目的。叙事医学旨在通过叙事能力的施展，开启医患之间平等、尊重、坦诚的“整体”关系，共同寻找着疾病发生的可能原因、诊疗或照护的合宜途径、生命在自然生老病死历程中的最大平安，等等。患者在“整体”当中不再是被孤身抛掷于疾病之中并在医疗器械面前丧失话语权的“工具”，而是与医者一同积极面对疾病并寻求通过医治而重新建构未来生命与生活的人。需要特别注意的是，不仅仅患者在叙事临床中成为目的，医者也同样成为目的。不仅仅患者注意力逐渐从疾病的恐慌之中转移出来，通过对身体的返身观照，患者重新认知和确信身体对自我的建构意义：作为生命机体的外在形式，是生命在世界当中所有关系和意义发生的第一基础；作为记忆和心灵之居所，是生命与他者或世界发生关联、感知关联并表达自我对此关联之反应的第一基础；与此同时，医者也通过共享患者的疾病故事、共情患者的疾病感知、共度患者的疾病苦难，在与患者的相遇和共在中实现了主体间性，从而使自身真正成为应当成为的自我、成为医者、成为目的。

第二， 也可以说是最卓越的贡献，与恩格尔1977年提出生物心理社会医学模式一脉相承，叙事医学关注到“记忆-心灵”的连续性与创造性，而“记忆-心灵”的此类特性正是“人”作为一种类存在而有别于其他生命的关键。记忆在人们认知自我、他者、世界并解决问题时扮演着非同小可的作用。记忆使人们理解和反思自身获得了连续性的信息储备，同时人们对记忆信息的梳理和整合又开启了其对未来人生轨迹的思考。通过记忆的暗示，人们归纳问题的答案。通过记忆的整合，人们找到摆脱困境的出路并开启全新朝向。作为一种临床诊疗实践，叙事医学显然不是消极地“听”疾病叙事，而是要带领患者唤醒记忆，基于专业的高度敏锐性来分析患者记忆，并引导患者正确整合记忆。心理学家茱莉亚·肖[3]在分析记忆时指出：“人们在经历高度情绪化的事件时可能会体验到一种‘解离’，即感觉世界好像不是真实的，以及自我感丧失(人格解体)，即感觉自己非常不真实等症状。”在突然遭遇疾病苦难时，人的心理幸福机制通常防御性选择“解离”甚至“篡改”自己的记忆，下意识不愿意对疾病故事进行真实和完整的再现。叙事医学鼓励医者“通过对词语、意象、时间进程和故事情节的搜索和选择”[1]303来引导患者链接和修补记忆碎片，使患者在连续记忆当中观照疾病事件对于自身的发生意义。只有在客观、真实、冷静地理解了这一意义之后，患者的心灵才真正朝向疾病而积极地敞开，并与医者一起正确认知疾病，然后重新创造出生命的动力，使人真正成为不止肉体存活，并且活出生命意志与能力的生命，向世界展示“活”的意义。

正是叙事医学在“生生”上的伦理旨趣，从生命伦理学的角度重新赋予了医患关系一个坚实支撑点：基于“生生”对于世界的基础性和普遍性意义，同时基于医学对于生命安危的特殊意义，生命敬畏需要成为医患关系的底线伦理；需要确立“医患(生命)共同体”的牢固信念，建立医者和患者之间合乎“类生命”要求的整体性联系；需要关注真正对生命(而不仅仅是疾病)的“治疗”，即不仅仅医治患者的疾病，还要通过疾病叙事的介入而理性认知医患双方的“同类性”和“整体性”，以及基于此“同类性”和“整体性”在面对疾病、伤痛、死亡时实现交往和互助。

3 叙事医学视角下医患共同体建构的四个向度

基于“生生”意蕴，叙事医学视角下的医患共同体建构应当同时持有四个向度：作为利益共同体的“双赢”向度，作为情感共同体的“共情”向度，作为知识共同体的“同理”向度，作为伦理共同体的“共生”向度。

利益共同体(benefit community)指向健康利益和经济利益。关于健康利益一般没有争议，患者需要通过医疗而获得健康，医者需要通过对患者的健康恢复来获得社会赞誉。但关于经济利益上的“共同体”观念，可能人们(尤其是患者及其家属)难以理解。无论人们是否愿意接受，医学与商业的联系在现代社会表现得尤为密切，医疗和健康护理产品越来越依赖于高科技医疗器械和药品、各种医疗保险以及其他直接或间接受到商业利润率影响的资源。医院需要借助这些资源中必要的项目来更好地提供诊疗服务并从这些服务中获取必要的医疗成本弥补及期望利润，而患者则希望在享受最优诊疗的同时付出最小的经济成本。这就很容易形成一种潜在的医患紧张和对立关系。患者容易怀疑医者利用手中的医疗资源牟取不正当利益，而医者则既有可能真的经受不住利益诱惑而牟利，又有可能害怕患者怀疑而不敢采纳一些必要的医疗资源。这种医患信任的缺位不仅导致医患关系紧张，也导致诊疗的高耗和低效，即一种经济学上所说的“帕累托累退”。为了避免这种恶性后果，有必要确定医患的“利益共同体”关系，即认识到医者和患者之间唯有彼此信任，通过信息交互沟通来谋求双赢，才可能实现成本最小和收益最大。

情感共同体(emotional community)的理念将使得医学理性的关注点从技术回到人。一般而言，所谓共同体，最起码是处于其中的所有成员彼此之间要有一种基本的好感(well-disposed)和信任(confidence)。通过“共情”来消除医患之间的恶意倾向从而建立彼此的好感与信任，这是将医患双方拉入共同体的必经途径。情感既是个体的，又是社群的。唯有医患进入到一个“共情”的情感同心圆状态时，个体情感与社群情感合一，此时，包括医者、患者、患者家属及其他利益相关者在内的成员从情感上愿意互相认可，或者说愿意进入到彼此与疾病相关的情感体验当中，才有可能真正分享和见证彼此的内感受，并基于这种分享与见证共度疾病的厄难。医患之间才真正位于一个“共同体”之中，而不仅仅是基于治疗的短暂契约关系之中。罗伯特·维奇提到过一种医患关系的“契约模式”，这种模式仍然有可以肯定的地方，如说它致力于医患平等及其导向的“自由、尊严、说实话、守诺言和公正”[4]；但亟待追问的是，在采用这一模式时，如何真正基于患者的真实心意和个性来确定合理契约？如何消解医患在疾病认知上的话语分歧来实现正确沟通和互动从而确定合理契约？这两个问题将直接影响到“契约”的有效性。因此，在构建维奇模式(或类似的医患关系模式)之前，医患进入情感共同体之中的先决条件必须被达成。

知识共同体(knowledge community)这一观念之所以有必要建立，主要旨在医患双方将基于最大可能的知识共享而进行最恰当的诊疗抉择，即让患者经过医者引导而分享到正确的疾病知识，从而对疾病及其诊疗的理解达到必要的深度，也就是有关于诊疗知识的“同理”性认知，由此才产生真正的“知情同意”。“医患视域差异是当前造成医疗纠纷频发的主要原因之一，医患知识结构差异、疾病认识差异以及对病痛感知差异是医患视域差异的主要表现。”[5]建立知识共同体正是要弥合这种视域差异。形成知识共同体需要避开医者可能发生的知识傲慢及与之相关的患者理解错误。规避的关键主要在于医者对“主角”和“主导”两种身份的正确认知及叙事能力(narrative competence)的提高。我们必须清楚地意识到，区分医患关系中的“主角”和“主导”两个身份的差别对于沟通医患关系是相当重要的。以叙事医学理念为典型代表的现代医学发展中普遍将“人”(患者)作为中心和主角，强调患者在疾病诊疗过程中的主动参与。但基于患者的非专业性、非完全理性、非完全行为能力，他们并不适合成为整个疾病诊疗过程的主导者。医者完全有必要在患者表述其自由意志之前引导其充分“知情”，即从患者可以理解的角度来引导他们对疾病诊疗作出正确抉择。在此过程中，为了避免医者发生“知识的傲慢”从而忽略患者的主体意识，作为医患关系中的相对“强者”，相较于“聆听”而言，医者应当还有一种尤为重要的主导性责任，即充分施展其叙事能力及与之密切相关的临床想象力，并由此导向最优诊疗结果的强者义务。叙事能力是一种通过“听故事、被故事感动而采取行动”并“在自己和他人的生活中寻找、解释和尊重意义”[1]14的能力。临床想象力是“在对患者自述、查体、诊断等已知情况的基础上，在头脑中构建出疾病诱因、背景和患者及家属面临的痛苦和困境的过程能力”[6]。这两种在叙事医学中被倡导的能力可以保证医者避开“知识的傲慢”，在充分体察患者生命历程、生命情感、生命意志的基础上引导患者参与正确诊疗过程。

伦理共同体(ethics community)有必要成为医患生命共同体建构的最高向度。现代社会的高科技和高节奏特征使得传统的“熟人社会”结构被打破。个人生活的便利越来越多地倚赖于科技而不是亲友。个人也将越来越多的时间投入到工作当中而不是与亲友的聚会沟通当中。这种原子式社会结构倾向对人的伤害性在疾病厄难来临时表现得尤为深切，它将使患者感到格外无助、孤独和恐惧。因此，伦理共同体必须被形成，或者说一种在面对疾病时的“团体感”必须被形成。这一共同体将同时使得陷于疾病恐慌中的患者和被技术理性影响的医者得到助益，前者基于医者的“共情”和“同在”不再感觉自身是孤独面对疾病苦难的人，后者将基于同一理由而真正获得在职业中的奉献感、成就感、自我实现感。对这个伦理共同体来说，最重要的问题是如何实现医患的正确沟通以求得“共情”和“同在”。良好的沟通事实上取决于如何在共同价值观下进行话语共建。因此，作为人类伦理的最高宗旨，作为医学回归本真使命的需要，同时也作为患者最迫切需要的事物，“生生”必定要成为医患的第一共同价值观。让活着者活着的“生生”也可以称之为“共生”。如前文几次所论及的，这种“活着”不仅对肉体而言，也针对心灵而言；不仅对患者而言，也针对医者而言。相较于“双赢”的利益格局，“共生”的伦理格局对人类社会来说显然是更为根本和更为基础的追求方向。叙事医学为人们打开了一个很好的“共生”伦理实践通道。它不仅仅“希冀回应、见证、抚慰患者的痛苦与忧伤”，更重要的是“让患者重新获得生命的尊严和作为一个独立个体存在的社会价值”[7]。这一医学理念确认并重视每一个体生命的道德主体意志，尽管处于共同体之中，每一个个体也并不因此而沦陷于集体无意识，而是独立自由为自己的行为和决定负责。医者因为“共情”而发生“换位”思考，在具有知识理性的同时具有道德理性，认识到自身在医患关系中的伦理身份及其导向的伦理责任，负责任地帮助患者身体进入正确诊疗，同时也帮助患者心灵进入正确诊疗。患者则在医者叙事能力的帮助下，摆脱“弱者”或“受害者”想象，清楚认知自我在诊疗过程中应当具有的道德理性，尊重自我、尊重医者、尊重疾病发生隐藏在消极局面背后的积极意义——身体在诊疗过程中对自我进行重构的意义。

4 结语

对于以社会性和类存在作为本质的人类来说，“关系”是世界绵延的基础性依据。医者与患者唯有进入到正确的医患关系之中，才可能真正认知疾病、诊疗、健康等对于人类的意义，才可能使医学回归其伦理本质而成为人的医学，而不是资本奴役下异化的工具医学。叙事医学为现代医患关系摆脱其现有困窘并建构起正确的体系开阔了思路。叙事医学“纠正过于技术化的生物医学给人带来的疏离感……重视不确定性、多元性和建构性，在实践上和理念上弥补了生物医学的不足”[8]。在叙事医学的视域中，医患经由“共情”而与患者成为彼此见证内感受、见证心灵记忆、见证生命的“同在者”，成为“生命共同体”，并基于这种整体性而真正打开了医学在敬畏生命、关怀生命、珍爱生命上的本真意义。