新型冠状病毒肺炎患者社区康复、居家康复的路径探讨

黄彬洋，刘晓瑞，李莺娟，郑爽，李代顺，赵敬予，杨璐萍

（1.四川护理职业学院，四川 成都 610100；2.四川省人民医院东院，四川 成都 610000；3.成都中医药大学，四川 成都 610000）

0 引言

新冠肺炎疫情在我国从2019年12月中下旬发现[1]，由于新型冠状病毒传播途径广、潜伏期亦可人传人等特点，造成疫情防控任务异常艰巨。该病主要以发热为主，伴随轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，流涕、咳痰等其他症状不多见。起病症状轻微的患者，多在一周后康复；而约50%患者在1 周后出现呼吸困难以及严重并发症，最终导致死亡[2]。而当下，我国面对新冠疫情虽然已取得阶段性胜利，但时有局部地区的零星散发，防疫常态化势在必行。

从全球范围来看，截至2021年4月下旬，全球新型冠状病毒肺炎出院患者已经有1 亿例。而从康复医学的角度来看，临床治愈出院并非康复医学的终点，帮助患者改善和提高机体的各项功能，使患者重返家庭、重返社会参与工作才是康复医学的最终目标。而上述康复工作今后将主要落在社区康复（community-based rehabilitation，CBR）上。而本文则从社区康复、居家康复的视野出发，探讨新冠肺炎患者出院后的功能障碍、社区康复评定以及社区康复干预。

1 新冠肺炎患者出院后可能出现的功能障碍

目前，无论轻症还是重症患者，出院均符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准，经治愈出院的患者。

1.1 轻症新冠肺炎患者出院后可能出现的功能障碍

对病情较轻的患者来说，以国际功能分类（ICF）来分析，在“身体功能与结构”方面，多数病情较轻的患者出院后无明显的躯体功能障碍，而身体结构上，最新文献指出[3]，出院患者在影像学上或可见双肺有纤维条索灶，并会根据不同的免疫情况逐渐吸收，并无大碍。然而这一类患者虽然无明显的躯体功能障碍，但可能存在一定心理功能障碍。新冠肺炎患者出院后的心理障碍，一方面源于躯体疾病后的心理应激以及各种负性情绪。鉴于新冠肺炎与SARS 有诸多共通之处，有研究发现SARS 患者康复期的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）有较高的患病率[4]；同样有研究对SARS 病人患病10年后生活质量进行调查，发现SARS 病人在心理健康方面得分低于健康人群，原因是与患病所带来的巨大心理压力以及产生的失落、紧张、恐慌甚至绝望等情绪有关，甚至有患者出院后失去了原有的工作，影响家庭收入[5]；而另一方面，本病的心理障碍还可能与患者感染新冠肺炎后不被社会认同的歧视现象所带来的孤独感、病耻感有关。普通民众害怕被传染新冠而对曾经感染患者采取漠视、远离和歧视性对待，这都是对新型冠状性病毒的非理性过激反应，也是许多传染病容易引起的共性社会现象[6-7]。有研究发现[8]，罹患传染病的患者其躯体化、人际关系、抑郁、焦虑以及恐惧因子均高于正常人。而上述功能障碍也必然会影响到国际功能分类（ICF）中的“活动”与“社会参与”，出现活动与社会参与的障碍，最终严重影响患者的生活质量。但是总的来说，轻症以及普通型出院患者，多数患者肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题，且住院时间较短，产生身体功能障碍的可能性较小，此类患者出院后的康复目标主要以恢复体能和心理调整为主。

1.2 新冠肺炎重症患者出院后可能出现的功能障碍

针对一部分年龄偏大、有心肺相关基础疾病，或者感染后病情发展严重的患者，在院期间的首要任务是维持生命体征，控制新冠肺炎以及可能发生的严重并发症。而这一类患者出院后的功能障碍，除了可能存在比轻症患者更重的心理障碍以外，还可能有较为严重的各种躯体功能障碍。因此，重症患者出院后呼吸方面的功能障碍可能会持续存在；并且由于长期重症卧床所导致的骨骼肌、呼吸肌的肌力下降，会进一步影响后期的运动功能，影响心肺的功能训练，从而降低患者的日常生活能力以及生活质量。有研究对重症SARS 康复出院后2年半进行随访，发现多数患者仍存在以弥散功能障碍为主的肺功能损害，及轻度胸部CT 异常，并且其功能障碍较非SARS 社区获得性肺炎（CAP）随访组的患者更严重[9]。因此，针对重症出院患者的功能障碍，应该进行格外细致评估，制定长期循序渐进的呼吸、心理、营养、运动等方面的综合个性化康复方案。

2 新冠肺炎患者出院后社区康复评估

新冠肺炎患者出院后的社区康复评估以及康复干预是一项在社区进行的长期工作。因此，以患者家庭为基础、以街道卫生院或社区卫生服务中心为骨干、以省市三甲医院康复机构为指导的三级社区康复评估、训练服务网络就显得非常重要。同时，为保障新冠肺炎患者社区康复评估和干预的有效开展，还需要建立一支新冠肺炎社区康复工作队伍。以上的制度建设以及队伍建设均基于社区康复工作有效开展的前提和保障下进行。

而针对新冠肺炎患者出院后的社区康复评估，其目标是明确新冠肺炎患者出院后呼吸功能、躯体功能、日常生活功能及社会参与等方面的障碍类型及严重程度，并为相应康复方案提供治疗框架。本病社区评估项目除病史、必要的体格检查、影像学检查、血气分析、症状评估等外，还包括但不限于以下几个方面。

肺功能评定：包括气流受限程度分级即第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力呼气容积百分比（FEV1/FVC）、最大吸气压与最大呼气压的评定。

呼吸功能评定：包括呼吸模式、呼吸频率、吸呼比、胸廓的活动度的测定；另外根据有无症状选择改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）、Borg 量表等。

运动能力评定：6分钟步行试验（6MWT）、呼吸肌肌力以及四肢肌力、有氧活动能力、关节活动度、制动肢体挛缩情况、骨密度评估等。

营养评估：肢体肌肉围度、身体质量指数（BMI）、营养风险筛查（NRS2002）评分等。

心理评估：可采用症状自评量表（SCL-90）对心理障碍进行自评；PTSD 患者可采用创伤后应激障碍量表平民版（PCL-C）；自我感知被歧视严重的患者可采用中文版自我感知歧视感量表（PSQ）；病耻感严重的患者可采用慢性疾病病耻感量表（SSCI）；社会支持情况可以采用社会支持量表（SSSQ）对患者的社会支持情况进行评估；有抑郁或焦虑情况可采用抑郁症筛查量表（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）等。

环境评估：可采用ICF 量表中环境因素限定值和分级分别对生活环境、行动环境、交流环境、居家环境、公共环境进行评估，限定值用“辅助”和“障碍”来判断；或者在具体评定时采用功能独立性评定（FIM）。

睡眠评估：可以采用匹兹堡睡眠质量（PSQI）进行睡眠质量评定。

日常生活能力以及生活质量评估：ADL 可采用改良的Barthel 指数（MBI）、曼彻斯特呼吸日常生活能力问卷（MRADL）、伦敦胸科日常生活活动能力量表（LCADL）；生活质量评定采用健康状况调查问卷（SF-36）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）等评估量表。

3 新冠肺炎患者出院后社区康复干预

在干预之前，社区卫生服务部门应为患者建立电子档案，汇总患者的一般情况，如生活环境、家庭状况、职业及收入生活习惯、运动爱好、身体健康状况等基本资料，便于对患者进行动态管理。而具体内容包括但不限于以下几个方面。

居家康复：在疫情防控的特殊时期，痊愈出院的新冠肺炎患者应该以足不出户的居家康复为主。康复治疗师在线上为患者制定有氧运动处方以及其他康复方案，督促患者在室内进行定量康复训练，进而改善患者心肺以及运动功能，对改善生活质量有重要作用。训练可结合瑜伽、普拉提等体式在家进行冥想练习。患者通过正确练习瑜伽、普拉提体式，不仅可以很好地改善心肺功能，而且对促进患者身心健康有较好帮助。有研究表明，练习瑜伽能有效缓解心理障碍，降低躯体化、敏感、抑郁、焦虑等负性情绪评分，利于心身的恢复[10]。瑜伽种类较多，患者可根据自身情况有选择性地进行练习。如练习传统的哈他、普拉提、瑜伽可以增强核心肌力和心肺功能，对缓解负性情绪改善睡眠有正向作用[11-13]。大量文献[14-17]均正向支持太极拳、八段锦、五禽戏等传统功法。研究表明练习八段锦、太极对心肺功能的改善都有较好的作用；除此以外，部分不为人熟知的呼吸功法如龟息功也证明可以提高血氧饱和度和增强心肺功能的效果[18-19]。除此之外，患者还可以结合营养均衡的饮食搭配进行康复治疗。如搭配营养均衡的饮食，合理地进行轻断食。以食养生，以运动而养心。总之，患者可根据所喜好的形式和其现实条件，有选择性地进行居家康复。

社区医疗康复：以改善肺功能为核心的康复治疗，包括呼吸训练、排痰训练、运动训练等。其训练方案和内容参考中华医学会物理医学与康复专委会心肺康复学组在《2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第一版）》。

知识普及：宣传普及的形式可以多样化。其一，如发放健康手册、视频、网络举办讲座、线下知识竞赛等。其二，可对社区康复进行宣传。让患者对康复治疗有一个正确的认识，让他们真正了解社区康复的重要性，增加患者对社区康复的依从性。其三，扩大知识普及的对象。如告知未被感染的其他人群，治愈出院的患者是不具有传染性的，尽量消除大众其对新冠肺炎治愈患者的歧视和误解；告知治愈患者非理性的惧怕和过度的恐慌不仅不利于抗击疫病，反而可能滋生心理疾病，让人们精神更加压抑，甚至情绪失控而引发过激行为。总之通过社区知识普及，建立起社区医院、社区、家庭、患者的支持系统，发挥患者的主题体角色作用，使其实现自我管理，提高自我效能感。

心理疏导和干预：康复治疗师还可运用除专业技术以外的有利于恢复健康的技术。其中包括放松训练、音乐疗法以及作业疗法中的运动休闲，通过作业活动产生的愉悦效应和转移注意力的技巧，达成调整情绪、疏解压力的目的。总之，社区内的心理及行为干预形式可以多种多样。因为人具有“社会性”，是社会性动物。所以，治疗师要鼓励患者多活动、多交流、多参与社会活动。正确的行为模式和患者的自我管理对控制病情预后具有重要意义。

环境改造：人与环境的关系是密不可分，息息相关的。因此，生活环境中的污染物是导致人体健康受损的重要因素。如生活在大气污染严重地区的人们，肺部可能存在一定的功能障碍。再如室内空间狭小、通风不良均容易造成污染物的聚集。因此，应指导患者及家属改善居住环境，提高室内外空气质量，以保持环境的清洁。针对危重症患者以及出院后肺功能较差的患者，可指导患者在家庭中准备压缩氧气瓶面罩，也可以应用家庭制氧机，根据情况持续或间隙给氧。对于造成严重心肺功能障碍的患者可以通过长期低流量吸氧（＜5L/min）提高患者的生活质量。

综上所述，本文基于当前全球新型冠状病毒肺炎疫情形势，分析后期患者出院后可能出现的功能障碍，初步设计在社区康复工作中进行评估以及干预的具体方案和注意事项，为后来的进一步具体实践和改良，提供一定的借鉴意义。