局麻药配伍佐剂在神经阻滞中的应用研究探讨

褚福宇，贾树山

（滨州医学院烟台附属医院 麻醉科，山东 烟台 264100）

0 引言

近年来，在诸如罗哌卡因、布比卡因等局麻药品中加入其他药物作为佐剂进行外周神经阻滞的方法得到广泛推广。就目前来讲，可作为佐剂应用于局麻药中的辅助药物有：α-2 肾上腺素受体激动剂、阿片类药物、糖皮质激素等几大类[1]。在局麻药品中加入这几类药物其中之一作为局麻药佐剂作用于外周神经阻滞时，可提高神经阻滞的效果，能够使感觉和运动阻滞的起效时间明显缩短且其神经阻滞的作用时间明显延长[2-3]。另外，局麻药配伍佐剂行神经阻滞，可对患者术后早期疼痛起到明显的改善作用，降低了患者术后镇痛药物的使用，并且可降低不良反应的发生率。

1 α-2 受体激动剂

1.1 可乐定

可乐定作为α-2 受体激动剂，除了具有降低血压、心率的作用外，还有镇痛、镇静等作用，将可乐定作为局麻药品佐剂辅助局麻药用于外周神经阻滞尤其是上肢臂丛神经阻滞中，早在20 世纪80年代左右就有相关研究报道[4]。另外，可乐定还能部分激动α-1 受体，所以其能通过激动血管平滑肌上的α 受体使血管局部产生收缩，延缓局麻药物吸收的时间，进而延长局麻药物对神经的阻滞时间，导致麻醉时间相应延长[5]。

可乐定对外周神经传入信号的传导阻滞，可能是直接抑制的作用，特别是对C和Aγ 神经纤维信号传导的抑制[6]。Erlacher W 等的研究成果显示[7]，罗哌卡因相对于布比卡因来讲，对C和Aγ 神经纤维的传导阻滞，罗哌卡因的阻滞效果要优于布比卡因，但是对于Aβ 神经纤维的阻滞，布比卡因的阻滞效果要强一些。因此，在采用罗哌卡因作为局麻药进行外周神经阻滞时，加入可乐定作为局麻药佐剂，其神经阻滞起效的时间会明显缩短，但是对于采用布比卡因作为局麻药进行外周神经阻滞时，由于可乐定对Aβ 神经纤维的作用较小，所以此时将可乐定作为局麻药佐剂配伍应用后，其阻滞时间不会发生明显改变，因此，在罗哌卡因中加入可乐定作为佐剂应用于外周神经阻滞时，其阻滞效果要比布比卡因好。

1.2 右美托咪定

目前，国内外学者针对将右美托咪定作为辅助性用药充当局麻药佐剂时，是否能够增加外周神经阻滞的效果的研究日益增多，研究结果显示局麻药中辅以右美托咪定作为佐剂进行神经阻滞时，可以使神经阻滞的起效时间明显缩短并且能够使神经阻滞的作用时间有所延长[8-9]，且能够在一定程度上减少局麻药物的用量。

右美托咪定现已被证实是一种选择性较高的α-2 肾上腺素受体激动剂，与可乐定相比较而言，右美托咪定对α2-肾上腺素受体的亲和力比其高8倍多[10-11]。右美托咪定除了具有降低心率、抗焦虑的作用外，还有着镇痛、镇静、催眠等的作用[12]。目前，普遍认为右美托咪定的镇痛作用分为中枢性镇痛和外周性镇痛。中枢性镇痛的机制主要是通过作用于中枢神经系统蓝斑核α-2 受体改变脊髓以及脊髓上的动作电位，阻断痛觉信号的传导，从而起到镇痛效果[13]；另外还能通过作用于脊髓背角神经元，抑制其兴奋性神经递质如P物质的释放而产生镇痛作用[14]。外周性镇痛的机制主要是通过抑制Aδ 神经纤维和C 神经纤维，进而产生镇痛作用。

2 糖皮质激素

目前，将糖皮质激素应用于神经阻滞以加强麻醉效果的研究已得到证实。在临床工作中，最常选用地塞米松联合其他局麻药来进行神经阻滞，有研究表明，其他皮质醇激素诸如泼尼松或氢化可的松进行鞘内注射时，会导致神经鞘磷脂和神经轴突的直接损伤。类似的现象在应用地塞米松时虽然也会出现，但其损伤程度要比应用其他皮质醇激素时低[15]。地塞米松是一种生物半衰期长达36-54 小时且具有较强的抗炎、抗过敏、抗风湿等作用的长效型糖皮质激素[16]，其作为辅助性药物联合局麻药行外周神经阻滞麻醉时，延长神经阻滞持续时间的机制可能是通过其抗炎作用，减轻炎症早期渗出，水肿及毛细血管扩张，进而对注射局麻药造成的局部水肿及毛细血管扩张起到收缩作用，降低了血管通透性，使局麻药物在局部的吸收时间有所延长，进而使局麻药在局部的作用时间随之延长[17-19]。另外，地塞米松作用于糖皮质激素受体，会减弱无髓鞘C 纤维的活性[20]，阻碍疼痛的传递。另外，通过静脉途径使用地塞米松防治术后恶心、呕吐，已在临床上得到广泛应用。有研究表明，在外周神经阻滞中，地塞米松同样有防治术后恶心、呕吐的作用，这可能与其拮抗前列腺素，减少缓激肽的释放，并通过抑制副交感神经来抑制大脑的呕吐触发带有关[21-22]。

3 阿片类药物

关于使用阿片类药物作为佐剂与局麻药混合后用于周围神经阻滞的研究早已经进行。研究证实，阿片受体存在于免疫细胞和周围神经元的表面。阿片受体主要分为三类，包括μ 受体，δ 受体和K 受体，它们广泛分布在周围神经中[23-24]。阿片类药物作用于外周神经阻滞，延长神经阻滞时间的机制除了直接作用于外周神经的阿片受体外，也有可能是通过作用于外周神经膜表面的阿片样物质结合蛋白，进而被转运至脊髓的背角并与存在于脊髓背角中的阿片样物质结合位点结合以产生镇痛作用[25]。此外，一些研究结果显示，某些阿片类药物（如芬太尼和舒芬太尼）与局部麻醉药具有相似的作用，它们可以抑制神经纤维A和C 的动作电位，从而抑制镇痛的神经传导[26-27]。

在临床实践中广泛使用的阿片类药物包括芬太尼、舒芬太尼和地佐辛。根据丁蕊等人的研究[28]结果显示，混合芬太尼、舒芬太尼的两组，其感觉和运动阻滞起效时间比地佐辛组明显缩短，两组运动阻滞的持续时间与地佐辛组相比较，其持续时间明显延长。此研究结果表明，局麻药中加入芬太尼或舒芬太尼作为佐剂联合用药应用于外周神经阻滞时，能够使感觉和运动阻滞的起效时间明显缩短，使运动阻滞的持续时间有所延长，达到增强神经阻滞的麻醉效果、较少局部麻醉药物使用剂量的作用。在张永明等人的研究[29]表明，加用地佐辛组和单纯应用局麻药组相比，其神经阻滞镇痛时间延长。由此可见，地佐辛和芬太尼及舒芬太尼相比较，其在外周神经阻滞作用效果要弱于芬太尼或舒芬太尼，这可能与地佐辛与阿片受体的亲和力低有关。

综上所述，α-2 受体激动剂、阿片类药物、糖皮质激素等充当辅助性药物，作为局麻药佐剂与局麻药联合应用于外周神经阻滞时，能够有效地缩短麻醉起效时间，延长神经阻滞尤其是运动神经阻滞的持续作用时间，并且能够减少局麻药物的使用剂量，进而提高了外周神经阻滞的麻醉效果[30]。但是，这些佐剂在外周神经阻滞中的应用也存在一定的不足之处，在局麻药物中加入这些佐剂进行神经阻滞时，是否会增加局麻药物的神经毒性以及对患者术后恢复的时间是否存在相关的影响等，都还有待于进一步的临床研究来证实。另外，同一佐剂混合局麻药物，在不同的部位行外周神经阻滞时，是否会产生相似的阻滞效果也仍然需要进行进一步的研究。