耦合视角下医养结合养老服务的发展现状与展望

郭晨曦

摘 要：我国老龄化程度日趋严峻，养老服务市场需求不断增加，传统的养老模式已经无法满足老年人多样化的养老需求。以医为基础，养为核心的医养结合模式是应对这一问题的创新之举。结合长治市的实践经验，通过对几家养老机构发展现状的分析发现：无论是服务主体还是服务对象都存在制约着医养结合养老服务发展的因素。基于此，建议从推进医疗卫生与养老服务相结合、倡导理性养老观以及强化医养结合服务队伍等三方面着手，进一步提升和改善养老服务的质量，以促进长治市医养结合养老服务的发展。

关键词：传统养老;养老院养老;医养结合;制约因素

随着社会老龄化程度的加深，养老已成为我国亟须解决的问题之一。就山西省而言，截至2019年底，山西省常住人口3729.22万人，60岁及以上常住人口为625.14万人，占常住人口数的16.76%，其中65岁及以上常住人口为409.14万人，占常住人口的10.97%。60岁以上老年人口比重持续上升，比2018年年度增加19.05万，比2015年度增加95.67万人[1]。在老龄化程度加深及其养老需求日益增长的形势下，仅靠传统意义的家庭养老以及养老院养老已经无法满足养老的市场需求。目前医养结合已成为促进发展我国养老事业的新模式，北上广等一线城市发展状况较好，但较多的小城市还处于发展的初期，存在着诸多问题。如山西省长治市其养老服务业还处于起步阶段，存在着与人口老化快速增进不相适应的问题，因此这需要我们从理论和现实中进行分析，从而为医养结合养老服务的顺利推行和发展提出建议。

一、传统养老模式的缺陷

（一）家庭养老

家庭养老是养老服务由家庭供给的一种养老模式。它曾长期维持了我国社会的稳定，可以满足老有所养的基本需求。然而随着社会的变迁，这种传统的家庭养老方式表现出明显的不适感，突出表现为家庭养老能力的不足。一方面家庭结构的缩小，核心家庭成为家庭的主要形态。同时随着工业化的进程，人口流动、生活节奏的加快，年轻一代竞争压力不断加大，人们生活需求的改变，以及原本承担家庭主要照护任务的女性走出家门、全国空巢家庭大量出现等种种现象的发生，都强烈地冲击着家庭养老的养老模式，这也迫使儿女们不得不在生活照料和精神关怀上压缩对老人的关照。即便是长时间的陪伴照护，儿女们也会因年龄的上涨和能力的不足，感觉到分身乏术。仅仅依靠家庭，已经很难承担起养老的重担。另一方面，人们自理能力伴随着年龄的增长而呈下降的趋势，这意味着老年人需要更为细致的医疗护理，但是对于医疗护理，大部分家庭不具备基本的医学知识，在家庭养老中难以承担的起对老年人的护理任务。

（二）养老院养老

拥有专业化、集中化特点的养老院，本来可以在老龄化的进程中迸发生机，然而现状却不尽人意。一是功能定位模糊。以居家养老为主体、其他养老为补充的格局虽然已经确立，但这一体系并未对养老服务这一问题做出清晰地解释，导致在具体运行中目标定位含糊不清[2]。同时养老护理人员数量缺乏且流动性强的问题十分突出。二是养老和医疗服务相分离。对于老年人而言，他们对医疗的需求与其年龄增长通常呈正相关，但是目前养老院提供的服务局限于日常照护服务，普遍缺乏医疗资源的供给。对于有照料需求的康复老人来说，医院相比养老院成了更优的选项，因此许多老人在医院进行前期治疗后，依旧要选择住院康复，压床问题由此产生。这样既无法满足老年人的养老服务需求，又在低效消耗着医疗资源。

二、医养结合养老服务模式的兴起与特点

“耦”，本意是指两个人在一起耕地，“耦合”指两个或及其以上的元素联合起来。其目的在于打破体系间的界限，实现要素间的重组，达到合力推动事物的发展目的。为满足老年人养老的多样需求， 我们也可借用耦合的思想，将养老与医疗结合起来，合力破解传统家庭养老和养老院养老在发展中遇到的问题。

（一）医养结合的兴起

新时代的今天，我国的主要矛盾已经转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。新时代的养老需要在满足基本的生存需求外，还要充分考虑到老年群体对生活照料、医养康复（疾病的预防、治疗和康复以及护理）、精神关怀、社会活动等高层次的养老需求。为应对老年人养老和医疗的多样需求，以耦合的视域来审视养老服务领域，促使两种资源相结合的养老模式就应运而生了。

（二）医养结合的特点

那么何谓医养耦合呢？即我们所谈及的医养结合，目前尚未有统一的标准概念。多数研究认为医养结合就是医疗服务与养老服务的相互融合。从参与主体来看：它的运行是国家、社会、市场等多元主体共同参与完成的;从实现目标来看：它和其他养老模式一样，致力于提升老年群体的生活幸福感和整体养老水平;从内容上讲：涵盖四个主要方面即参与主体、服务对象、服务内容、服务手法。具体而言，参与主体是指政府、市场、家庭、社区等;服务对象不仅包括常见的失能失智失独老人，还囊括可以进行自理的老人;服务内容上满足老年人生活照料、精神慰藉、健康管理、疾病治疗、文娱活动等需求;服务手法上讲究医养相互契合。在此模式下，按照老年人的自理程度进行划分，为不同程度的入住老人提供对应的健康指导和专业化护理，使老年人群可以享受一站式的养老和医疗服务。

三、医养耦合下养老服务运行的现状

为实现健康养老，无论是中央政府还是各地方政府都积极地根据当地的具体情况，推进医养结合。虽尚未形成一套系统的医养服务体系，但积累了许多宝贵经验。其中摸索出的服务手法有以下几种：一是“机构型医养结合”，它主要包括四种形式：医疗机构内置养老机构、医疗机構转建成医养结合的养老机构、养老机构自建医疗机构、医疗机构与养老机构合作;二是“居家型医养结合”，即老年人居住在家里，通过政府购买服务，由社区医院和附近卫生所提供签约家庭医生、家庭病床等服务[3]。

近年来山西省长治市在政府的号召之下也积极地实践，进行了养老服务医养结合的相关探索。

（一）机构型医养结合

1. 养嵌入医或医转建养

养嵌入医就是指在医院中通过设置老年科、老年病房等形式，使医疗服务融入养老服务。长治市积极推进老龄健康服务体系建设，倡导各医疗机构设置老年病科。截至目前，全市三级综合医院（含中医院）百分之百设置了老年病科，全市二级综合医院（含中医院）百分之六十设置了老年病科，一级以上综合医院百分之九十一设置有老年人绿色窗口。在这里除了进行疾病治疗外，还提供分级护理和康复训练等服务[4]。这种做法既满足了老人治病的要求，又满足了其康复护理的需求。但毕竟医疗资源具有稀缺性，加之医养结合的服务对象大多是大病康复和慢性病等患者，故在大型公立医院（三级医院）专设养老病房，容易挤占医疗资源，加大医院压力，老年人的困难也只是得到了暂时性的缓解。因此只有在当地长期有闲置医疗资源时，此种方案才具有可行性。

在这种困境下，医转建养，就是一种新型的针对老年患者住院管理的探索实践。医转建养，就是指部分一二级医院转型为以护理康复为主的医院，借助原有的优质资源，为老年人提供照护和康复服务。从目前情形来看，该模式的主要从事者多为民营医疗机构[5]。

2. 医嵌入养

医嵌入养，是指将医疗资源嵌入养老机构。通常是以养老机构为主体，内置医疗机构，以满足机构内老年人日常的看病需求。南山田园敬老院对此方式进行了相关探索和实践。南山田园敬老院，它成立于2004年，属民办养老院性质，它利用村里闲置的学校为基地，建设为集医疗、疗养和娱乐三个功能为一体的养老服务大院。院内接收完全自理、部分自理及完全不能自理的老人类型（部分自理及完全不能自理的老人占比高），老人们对服务效果的满意度也因老人的身体状况呈现出不同的评判效果。对不能自理的老人而言，他们多是因为子女忙碌，照顾不周送往这里，因此这里是他们较为方便的一个归宿，自己可以得到了随时的照顾，又缓解了家庭负担和家庭矛盾，入住老人整体满意;对于完全自理的老人来说，评价则不高。因完全自理老人在院内所占基数小，则能够一起参与休闲娱乐的人和机会就大幅减少，相对处于一种无人陪伴的境遇，心情压抑，不免有不满感。

为满足院里的老人不出院即可享受到必要的就医服务，院内聘请了专业的管理人员以及护工、医生。但是由于医养结合还处于初级阶段，医养结合还不成熟。所以可以看到南山田园养老院中现在虽设有医务室，但这种医养结合只是简单地改变了原先单一的“只养不医”的服务模式，开始既养也医。在这里，护理人员可以保障二十四小时与老人同吃同住，但其医疗机构顶多算是一个卫生室，无论是从医疗设备，还是到医护人员的水平资质上看，都十分有限，所提供的医疗服务也仅限于普通的打针输液。在当前大部分地区依然实行基本药物制度的情况下，能为老年人提供的药物品种十分有限，表现出明显的缺医少药的特点[6]。同时该模式下，虽收费较为中等，在老年人可接受的范围之内，但对于中小型的养老机构而言，这种状况仅是够本经营，前景迷茫。

3. 医养协作

医养协作，指医疗机构和养老机构以就近且满意的原则，通过签订协议的方式，明确各自的职责，实现两种资源的一一对接。山西省长治市第二人民医院医养结合康复医院（上党区安馨养老康复中心）就是这一典型代表。它成立于2016年，该中心作为省重要的试点和示范单位，无论是在医还是养方面都进行了富有人性化的设计，可以提供专业的服务，较好的满足老年人群体的需求。在医疗服务方面，入住老人可以得到定期的身体检查，在出现小病或者慢性疾病时，老人就可转入医疗区进行治疗，对于出现的危重疾病，则会转入医院进行治疗，方便快捷;在养老照护方面，中心内部具有专业的九师团队，老人在此可以获得专业化的日常护理和保健服务，实现无病时可防可控，有病时及时治疗，病后有效康复的目标。在这里获得服务的老年人及其家庭的认可度较高，幸福感较高。这种养老模式也是今后养老服务发展的趋势，可大力推广发展。

但是目前医养机构的协作多是在当地政府的探索下促成的，并且对服务主体有较高的资金和动力要求，因此实际参与主体多为大型养老机构和三级医院，这就必然导致了较高的收费。

（二）居家型医养结合

居家型医养结合，就是指老年人依托社区，配套社区医院或卫生所等，满足老人在家以养为主的养老需求模式。居家养老模式下老人在家中由家人照料，家庭关怀不缺;社区医院为其所管辖范围的老人提供预防、护理、康复等常见易发疾病的服务，日常医疗需求可以得到满足。这种以社区为主导，社区医生上门看诊的方式，方便了老人，又优化了医疗资源配置，响应了小病在社区、大病到医院的政策倡导。

长治市爱心居家养老服务中心就属于这一类型，它属民办非企业性质，从2009年开始探索至今，其发展经历了从过去提供日常照料的群体性一次帮扶到现在以社区为依托，政府购买服务的转变。其重点推出了一键呼叫心连心的服务：线路一端与居民的通话设备上相连，另一端与数字化服务平台相连。拨通不同按钮，实现不同服务。绿键拨通实现日常求助：生活照料、家政服务、精神关怀等;红键连通120医疗急救指挥中心和社区医疗服务平台，在紧急情况下拨通红键，居民可获得紧急呼叫求救的帮助。

在农村，则积极推广“村（社区）卫生室+老年人日间照料中心”的医养结合发展模式。以马厂镇富村卫生院为典型代表，它是在原乡级卫生院的基础上，改扩建而成的养老与医疗服务一体化的卫生院，院内设有医疗服务区和养老服务区。同时村医随叫随到，进行日常诊治村民工作。同时院内设有日间照料区，为当地及周边需要服务的65岁以上老人提供日间照料，就地满足了当地失能老人养老医疗的双重需求。

這种模式是对传统家庭养老方式的补充和更新，除了家庭提供照料外，还拓展了上门的医疗服务和日间照料等老年人所迫切的服务，同时其收费价格较低，能够为老年人提供较为便捷的服务，老年人对此评价较好。

四、制约医养结合养老模式推行的因素

在党和政府的大力推进下，山西省长治市医养结合养老服务取得了显著进步，但也可以清楚地看到，它还处于初始阶段，从服务对象到服务主体均存在一些影响其推行的因素。

（一）服务对象

1. 观念滞后

第一，谈及养老，与之密切相关的一个词就是孝道。长期以来，受传统观念的影响，养老更多倾向于家庭养老。只有子女们亲力亲为地照顾老人，这样才会被认为是在尽孝道。在这样的环境氛围下，人们一般不会选择把父母送进养老院，总会觉得这是一件丢人的事，是不孝的行为。对于被送到养老机构的老人来说，他们既有对子女没时间的无奈，又有部分老人表现出对子女不孝的责怪。

第二，一方面入住养老机构需要花钱，因此老年人认为养老机构是给有钱人建的，为了不给子女增加金钱上的负担，老人们也不愿选择入住养老院;另一方面现有的养老机构良莠不齐。加之之前媒体曝光过某些黑心养老机构虐待老人的事件，增添了人们对它的抵触情绪，认为是不安全的。因此老人及家人对养老机构缺乏信任，也是不愿把父母送去养老院的原因之一。

第三，在日常的生活中，人们对养老机构的认知是粗浅的，对医养结合更是只有模糊的概念，有些甚至表现出不知道，没听说过。相关的抽样调查也表现出此类情况[7][8]。对医养结合服务模式的了解不够，这无疑成了推进医养结合养老服务事业发展障碍。

2. 购买力不足

养老院的收费标准一般分为房间床位费、伙食费、分级服务护理费和暖气空调费等基本费用，根据老人的自理程度不同，提供的服务会有不同的价格差别。具体而言，以安馨养老康复中心为例，其针对完全自理的老人收费价格为1800元/月，可以部分自理的老人收费在1800-4000元/月不等，完全不能自理的老人收费在4000元左右，因其服务内容周全，环境条件好，相应收取的费用也比普通养老机构高（如南山田园养老院，三类老人收取费用大概分别为1100元/月，1200-1600元/月，1600-2600元/月;紫坊老年公寓分别为：1620-1990元/月，1990-2420元/月，2580-2980元/月）。因此在安馨养老康复机构居住的老人的家庭都属于中高收入的家庭，甚至是高端人群。而对于那些没有养老金或者收入有限的老年人而言，这是无法负担的，倘若转交给子女承担，这对经济条件一般且子女较少的家庭，更是不小的压力。

同时由于目前尚未出台完整的关于医养结合机构发展的规范性文件，因此在医养服务分属与卫生和民政等不同部门的监管下，会导致老年人无法很好地享受国家的政策优惠。在养老机构设立医疗服务的机构中，养老机构并未设立医疗保险报销，入住的老人自然也很难享受到医保报销。相似地，在医疗机构内设置的老年科室也仅将医疗服务纳入医保范围，那么在发生养老服务的事项时，老年人则很难享受到民政部门给予的养老优惠。所以这在一定程度上阻碍了中低收入的老年群体及其家庭的参与，背离了医养结合的初衷。

（二）服务主体

1. 养老机构发展缺乏资金支持

目前养老机构的筹资方式有自筹资金、政府扶持资金以及企业投资等。但就以上所提及的几家养老机构而言，其发展主要是通过自筹和政府补贴的方式获取资金。由于养老服务行业本身公益福利的性质，它的投资成本相对较大，回报周期较长，因此在拉动企业投资方面面临到不小的阻碍。在接受过企业投资的机构中，一方面获取的数量并不乐观，另一方面资金投入往往在一次结束之后，就没有了后续。而对于普通养老机构转型，去拓展医疗服务方面，它必然需要大量的资金去设立医务室、购买医疗器械、引进医务工作者和扩大规模，而资金的困境就使得许多想要转型或者已经在路上的机构对自身机构的发展陷入惆怅。同时，对于那些基础设施相对完善，服务内容相对周全、环境条件较好的养老机构而言，因其前期大量的资金投入，导致其必然收费定价较高，也就排斥了中低端消费者。因此只有少数既需要此服务又具有此范围支付能力能力的老人才会入住。周而复始，就导致这类机构经营效果不佳。

2. 专业人员短缺，服务水平较低

医养结合的核心是医和护，老年人特殊的生理和心理状态，这就决定了这不同于单纯的生活护理与治疗，它必然要求较高的专业性。安馨养老康复中心，其从业人员都具有专业的护理背景，经受过严格的医学照护培训和学习，而且护理人员多是从医学院毕业的学生，以年轻人为主，工作认真负责、专业性较强。但是总的来说目前专业人员严重短缺。一方面医生资源短缺。医生本身就很稀缺，加之卫生所等机构相对于医院来讲，无论从待遇、晋升空间还是工作环境上看，都比较低。因此有能力的醫生都不愿签约，即使签约后，也难以长时间留在这里;另一方面护理人员数量与老年人数量不成比例。特别是医嵌入养类型的机构，以南山田园敬老院为例，每层仅有4名护工，一人负责照护多位老人，这直接影响老年人所获得的服务质量。在大型医院，护理有着专业的护理体系，但在多数机构中，护理人员多是临时工，虽然经过岗前培训，但真正掌握专业知识，具有专业服务能力的却少之又少。护理人员多是40—50岁的中年人。这是因为在大众观念中养老服务是伺候人的工作，干的事“端屎送尿”的事，社会认可度低。因此年轻人一般都不愿从事这一类工作。另一方面养老服务行业的工资较低，薪酬待遇在2000元到3000元，对年轻人养家糊口十分困难。在这样的照护体系下，这不但有可能会降低供给养老的服务质量，还会阻碍医养结合事业的长期发展。

五、促进医养结合养老服务进一步发展的建议

目前长治市该养老模式尚处在初期，仍需要去理顺一些问题。因此为了增强老人幸福感，实现积极老龄化，亟须优化养老服务体系，积极加速推进养老和医疗相结合。基于耦合的视角围绕推进医疗卫生和养老服务结合，倡导理性的养老观、强化人才队伍建设等方面提出了如下相关建议。

（一）推进医疗卫生与养老服务相结合

首先，大力发展居家型医养结合养老方式，为家庭提供养老服务支持。从养老倾向来看，居家养老依然是大多数人接受度较高的养老模式。虽说是居家养老，但实际上是倡导强化与社区卫生服务机构之间的联系。因此社区要积极利用社区卫生机构、乡镇卫生院等现有资源，实现医养融合服务。同时利用“互联网+”，实现老人居家便可享用专业化的服务的期望。

其次引导社会力量参与医养结合养老模式的建设。机构养老是家庭养老社会化的体现，医养结合模式本质上是养老产业的延伸，具有一定的产业性，与政府提供公共服务的公益性并不冲突，只是提供方式上发生了改变。积极鼓励社会力量参与低中高不同层次的医养机构建设。

再次鼓励有条件的医院分层次、分类型构建医养结合模式机构。我国依据医院的功能、设施、技术力量等要素的差异，将医院划分为三级十等。其水平依次递增，服务辐射范围逐步扩大。我们可以依据各自特点，鼓励医院适当的拓展功能和转型。例如三级医院开设老年科，调动他们建立与周边养老院一对多的合作关系，发挥其辐射带动作用。闲置资源较多的一二级医院可以适当转型为医养结合的养老机构，使人才优势和专业优势得以充分利用。

最后也要强调对农村老年人的关注。积极探索和推广乡镇卫生院与敬老院村卫生室室的合作，在农村展开医养结合服务。既要发挥村医，熟悉村民的优势，又可依托当地的医疗资源，实现市、县、镇村四级联动，市县医疗资源下沉，对口支援，逐步实现医养结合服务的过度。

（二）倡导理性养老观

获得老年人及其家庭的认可是医养结合顺利展开的前提。传统家庭养老观念的束缚和机构带给我们的不安全感，不仅影响我们养老模式的选择，也不利于养老机构的发展。因此，提倡树立理性养老观。

首先，要转变养老观念。在传统的养老观念，更多的是重视子辈的尽孝义务。因此在极速变化的今天，就有的养老观念也要做出及时调整，消除非传统养老即为不孝的观念。

其次降低对养老机构的不安全感。老年人及其家人对机构的不信任，多是经过朋友们的相互传播。为此，我们可以从以下三个方面进行努力：第一采取群众喜闻乐见的形式，例如以宣传片的方式向外展示，让更多的人知晓并接受养老机构;第二加快制定对养老机构严格的惩戒和监督制度，在外力的不断施压下强化养老机构自身的业务能力。抑或是效仿幼儿机构采取加装摄像头等举措，让家人可以实时在线查看老人的生活状态，增加对养老机构的信任。第三树立正确的评判养老机构的标准。对养老机构可不可靠，好不好评定，不能以偏概全，因为偶发性的事件，一棒子打死所有养老机构。

再次要积极宣传医养结合养老政策。养老政策与老年人福利紧密相关，他们对医养结合养老的看法直接影响着他们是否选择以及选择什么样的养老模式的行为。为此，既可以通过政府自上而下大力宣传，使百姓知晓医养结合的相关政策、服务模式以及落地状况，又可以通过服务主体积极地主动宣传，例如通过设立“体验日”等活动，使老年人在体验中感知到医与养结合的养老服务所带来的便利。

（三）强化医养结合服务队伍

“医”不仅是要提高医疗水平，也要求在护理、康复、健康管理等方面不断优化。一方面加大全科医生的培养力度。增强医养结合机构医生和医疗卫生系统医生的进修轮休制度，强化医护人员对老年病预判、诊断、治疗的工作能力。另一方面要重视人才培养。相关院校要承担起养老的社会责任，深化推进老年护理的实战教学和研究工作，增强学生的专业性学习，为医养结合养老发展事业储备源源不断的优秀后备人才。其次，针对目前养老机构从业人员专业能力有限，水平不高的问题，政府可以主动打通养老机构和社会教育培训机构的连接线，强化对现有工作人员的专业技术的培训，以此提高当前在岗护理人员的服务能力，不断提升养老服务行业的服务水平，以更高水准更高质量实现积极老龄化。

参考文献：

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