腹压预警标识相关动态护理对重症急性胰腺炎病人炎性因子水平、自我护理能力及生活质量的影响

李雯霞，曾华娇，胡 泉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常见的消化系统急腹症之一，它是由多种原因导致的胰酶激活造成，主要特征为胰腺的局部炎症反应、伴或不伴其他脏器系统功能障碍，总体病死率为5%～10%[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急、进展快、病情重，具有AP的症状体征、病理变化，若得不到及时有效的治疗，病变可能诱发全身炎症反应综合征、重要脏器系统严重功能障碍，威胁病人生命安全。腹腔在正常情况下为封闭式腔隙，腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)通常为零或接近零，在某些病理状态下，病人腹内压异常升高导致腹内高压症(intra abdominal hypertension,IAH)，病情重者出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，进一步引起器官衰竭[2]。有研究指出，SAP病人中IAH的发病率为60%～80%，50%～70%合并ACS，直接影响SAP的预后及病情进展[3]。而腹腔内高压将对肾静脉形成直接压迫，肾血流减少，降低肾小球滤过率，导致急性肾损伤，若病人得不到严密的病情监测、积极的治疗与细致的护理，病死率可升高至62.5%～75.0%。有研究指出，重症监护病房(ICU)医护人员对于ACS防护知识的知晓率较低，对SAP并发ACS的认知不足、腹内压监测不准确，增加误诊、延误治疗的发生率[4]。因此，如何加强SAP病人病情监测、及时识别IAP变化并迅速进行护理干预是目前临床的一项重要课题。自2019年以来我院消化内科重症监护病房(GICU)在SAP病人的救治中尝试应用基于腹压标识预警系统的动态护理模式，旨在实现更具主动和客观特点的病情监测、为护理安全管理提供保障。本研究以76例SAP病人为研究对象，探讨腹压预警标识护理的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年6月我院消化内科GICU收治的76例SAP病人为研究对象。纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南》[5]中SAP的诊断标准；结合临床症状、电子计算机断层扫描(CT)及生化检验确诊为SAP；入住ICU时间>7 d；年龄≥18岁；Bahhazar CT分级≥2级，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≥8分；不存在精神疾病；病历资料完整；血钙水平≤2.0 mmoL/L；病人与家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：入组前已伴发其他脏器系统严重功能障碍；合并肾脏疾病，如肾功能不全等；合并慢性感染性疾病；伴其他对炎性因子、T细胞亚群存在明显影响的疾病；存在膀胱置管禁忌证；中途转院治疗。76例病人中男46例，女30例；年龄26～75(53.67±10.75)岁；体质指数(BMI)18.4～26.7(22.28±2.64)kg/m2；发病时间1～3(1.67±0.61)d。采取随机分配的原则将研究对象分为对照组和观察组各38例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合伦理学原则，经伦理委员会审核批准实施。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取常规护理措施干预。病人入院后，由包括1名主任医师、2名主治医师、3名医师的指定医疗团队为其提供治疗，参照《急性胰腺炎诊疗指南》[5]中相关要求严格制定并执行诊疗方案，主要治疗内容为禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗感染、抑酸、抑酶、维持水电解质酸碱平衡等。常规护理内容涉及病情观察、心理护理、饮食护理、一般护理等。①病情观察：严密监测病人生命体征、腹部体征，每15～30 min观察病人腹痛、腹胀的程度、性质、持续时间，记录24 h出入量。遵医嘱采取膀胱间接测定法进行IAP监测。②环境护理：病房保持干净、整洁，温湿度适宜，定时通风换气，做好消毒工作，限制探视，避免病室内不必要的人员流动。③饮食护理：遵医嘱严格控制饮食，早期采取液体复苏治疗，在病人呕吐、腹痛等症状明显改善后予以流质饮食，身体状况进一步恢复后可正常饮食，嘱病人控制油脂摄入量；此外注意加强鼻饲、肠内营养的护理，若病人症状未改善，应停止进食并及时通知医生。④一般护理：发病期间嘱病人绝对卧床休息，保持病人床单位干净，及时协助病人清理大小便，定期协助病人翻身，减少压疮的发生；做好尿管、T管、腹腔引流管等的护理，保持引流通畅；加强病人口腔护理、会阴部皮肤护理，降低感染发生率。⑤心理护理：受到疾病相关知识缺乏、病情严重等因素的影响，病人易出现焦虑、抑郁等负性情绪，护士应加强对其心理状态的评估，引导病人表达不良情绪，采取心理干预措施，进行心理疏导。

1.2.2 观察组 依据病人腹内压的变化及脏器损害情况，为其采取不同腹压预警标识，予以对应的护理措施干预。

1.2.2.1 IAP测量 在病人入住GICU后即给予留置导尿管，利用心电压力监测系统及测压装置对病人采用经膀胱间接测定法监测腹腔压力，测压时嘱病人取仰卧位，保持腹肌放松状态，在膀胱排空后通过无菌注射器缓慢向膀胱内注入25 mL生理盐水，腋中线调整为零点，等待30～60 s后进行测压，呼气末读数即为压力值；按照膀胱内压∶IAP为0.77∶1.00进行换算，连续测量3次并取平均值为最终结果，尽可能减小误差。

1.2.2.2 腹压预警标识 将交通信号灯管理规则运用于腹压预警标识系统中，IAP测量值分为3个级别，IAP≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)设定为红色，15～24 mmHg设定为黄色，≤14 mmHg设定为绿色。每次测量后在病人床头悬挂颜色标识牌，同时配备详细护理干预对策表，见表2。每次测量完后护士及时根据IAP变化情况更换预警标识牌，并调整对应护理方案，做好交接班。

表2 腹压预警标识与相关动态护理措施

1.2.2.3 人员管理 依据护士的工作年资、工作能力、学历，采取分级管理模式。其中工作年限≥5年、职称为护师及以上的定义为1级护士；工作年限2～4年的护士或护师定义为2级护士；工作年限<2年的护士定义为3级护士。要求每名1级护士对2名2级护士进行工作指导，每名2级护士则指导、管理3名3级护士。此外，采取三级监督形式，其中护士自我管理设定为一级管理，即在操作前护士认真查对病人腹压标识，详细记录操作过程，操作后加强巡视，依据病人IAP水平变化及时更换标识牌；病区护士长管理为二级管理，即对当日行IAP测量的病人，护士长在该日应加强监督检查，确定标识是否准确、干预措施是否及时等，依据病人的IAP变化情况合理配置护士；科护士长管理为三级管理，在护士的绩效考核中将腹压预警标识与相关动态护理的检查结果作为衡量指标。每周的护士例会对腹压预警标识动态护理过程中出现的问题进行讨论，优化护理对策，并开展护士多维度培训，即以分层次、分重点、分场合形式的培训为腹压标识预警系统的应用效果提供保障。

1.3 观察指标 由责任护士向病人讲解量表评价的目的、方法、注意事项，嘱病人根据真实感受填写，若受病情影响病人无法完成填写，可在家属配合下完成填写。在干预前(病人入住GICU时)、干预后(病人入住GICU 7 d后)对以下指标进行评价。①炎性因子水平：采集病人静脉血标本5 mL，通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)、血清C反应蛋白(CRP)水平，通过鲎试验定量方法测定内毒素水平。统一使用北京百晶生物技术公司提供的试剂盒，检测流程严格遵照试剂盒说明书。②自我护理能力：采取自我护理能力评价量表(ESCA)[6]评价；该量表由自我护理技巧、自我责任感、自我概念、健康知识水平4个维度共43个条目构成，各条目采用Likert 5级评分法以0～4分计分，量表得分最高为172分。将自我护理能力分成3个等级，得分<总分的33%为低水平；得分为总分的33～66%为中等水平；得分>总分的66%为高水平。得分越高提示病人自我护理能力越佳。③生活质量：通过世界卫生组织(WHO)制定的生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[7]评价。该量表由社会关系、生理因素、环境因素、心理因素4个领域构成，各领域得分最终统一转化为标准分形式，得分范围为0～100分，得分与生活质量呈正相关。各评价量表在干预前后两个时间观察点分别发放76份，均收回76份，有效回收率100%。

2 结果

表3 两组病人干预前后炎性因子水平比较

表4 两组病人干预前后自我护理能力评分比较 单位：分

表5 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 SAP护理现状 SAP是一种较为凶险的急腹症，指的是出现器官功能不全或脓肿、坏死等一系列并发症的AP，病人不良的生活方式为SAP的主要发病原因，如暴饮暴食、存在胆囊病史、过度饮酒等。SAP起病急、病情复杂、病程较长、并发症较多，SAP病人在疾病早期需禁食，加上全身炎症反应综合征的影响，将增加机体能量与蛋白质的消耗，可能导致病人出现严重营养不良、免疫力低下，增加感染风险，不利于病人预后的改善与生活质量的提高[8-9]。目前，临床关于SAP的治疗已取得较大突破，但还达不到理想的治疗效果，并发ACS和急性肾衰竭将会明显增加SAP的治疗护理难度。IAP水平是诊断ACS的重要指标之一，有研究指出，IAP的变化与SAP的病情严重程度呈正相关，是SAP治疗过程中诊疗策略调整的客观依据[10]。还有研究表明，重视严重多发伤病人重症护理过程中IAP的监测，有利于降低并发症发生率，提高救治效果[11-12]。常规护理模式下的IAP监测一般以医生为主导，护士遵医嘱定时检测，并将结果明显异常者告知医生，往往护理干预不及时，未体现预见性，在并发症的防护方面作用不明显。且有研究指出，在严重多发伤的救护中IAP水平的变化常被忽略[11]。因此，如何实现IAP更高效的监测、尽早识别ACS并给予降压措施、阻止病情恶化是目前临床面临的重要课题。近年来，国外已开始将IAP监测应用于严重创伤病人的诊治中[13-14]，我国优秀护理专家也逐渐尝试将国外先进的IAP监测护理模式引入临床工作，学者肖欢[15]将腹压预警与动态护理运用于严重多发伤病人，发现这种护理方式能有效提高救治成功率、降低并发症发生率。腹压预警系统要求护士基于病人的IAP变化、脏器损害程度，准确定位病人目前病情严重程度，做出死亡危险性评估，并及时调整护理计划，采取积极的护理干预，提升病人生存率[16]。目前，关于探究腹压预警标识运用于SAP病人临床效果的研究报道还不多见，为进一步强化SAP病人科学化和系统化的监测、保障护理安全、为临床治疗决策提供科学数据，本研究以76例SAP病人为研究对象，探究腹压预警标识及其动态护理的有效性，旨在为今后的临床实践与研究提供参考。

3.2 腹压预警标识相关动态护理能明显降低SAP病人炎性因子水平 有研究显示，SAP的发展过程中发挥重要促进作用的为炎性因子[17-18]。单核巨噬细胞在肺炎病原体、毒素等刺激下处于激活状态，导致机体产生大量内毒素，内毒素进一步与受体结合，激活炎性介质，导致TNF-α、白细胞介素大量合成与释放，使得机体正常抗炎与促炎反应失衡，若得不到及时有效的抗感染治疗与护理，病人易出现脏器衰竭[19]。本次研究结果显示，干预前两组病人炎性因子评价指标的测定值比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组病人TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、内毒素测定值均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹压预警标识相关动态护理有利于控制SAP病人病情。分析原因，观察组参考交通信号灯管理规则，将IAP监测水平分为3级，通过红色、黄色、绿色进行病情警示，这种标识方式通俗易懂，有利于护士快速了解病人情况，及时采取相对应的干预措施，避免了医护工作者以“轻、中、重”的主观标准描述病人病情，为病情判断、检测指标的确定提供依据，使繁琐、杂乱的护理工作更具规范化、科学化，加强了监护力度，为医生及时掌握病人心肺功能、肾功能等提供保障，提高诊疗效率，使临床治疗发挥最大效果，促进SAP病人炎性因子水平的改善。此外，通过腹压预警标识对不同病情程度的SAP病人进行分级，明确划定监测项目、干预措施及人员配置，实现弹性排班、人员合理配置，减轻护士工作强度，保障病人护理安全，使得护理工作有条不紊地进行；其中早期营养支持的落实有利于维持SAP病人肠屏障生理功能，阻碍内毒素吸收，进而减轻SAP病人急性期的炎症反应；同时根据预警标识对病人进行全方位的监测，便于医护人员尽早发现异常征象并进行干预，有效控制感染，减少细菌移位，降低病人内毒素含量，减少炎性细胞因子的合成与释放。

3.3 腹压预警标识相关动态护理能明显提高SAP病人自我护理能力、生活质量 本研究结果显示，干预前两组ESCA量表4个维度评分与总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组病人该量表评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与学者吴芳[20]的研究结果一致，表明通过腹压预警标识相关动态护理能提升SAP病人的自我护理能力。分析原因，应用腹压预警标识系统对护士采取分级管理与三级监督模式，优化了护理人员配置，使得护理措施落到实处，有效控制病人病情，巩固治疗效果，加速病人康复进程，为病人自我护理能力的提高创造机会。例如对于标识牌为黄色、绿色的病人，护士可依据其恢复状况指导其进行能力范围内的自我护理，向其传递自我护理知识与技巧；对于标识牌由红色变为黄色、由黄色变为绿色的病人，护士可及时引导病人完成目前病情允许的自我护理活动。本研究结果显示，干预前两组病人WHOQOL-BREF量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组病人4个领域评分与总分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹压预警标识相关动态护理能促进SAP病人生活质量的提升。分析原因，在身体经历病理变化的同时，SAP病人也受到一定的心理冲击，易产生焦虑、抑郁等消极情绪[21]。在常规护理模式下，护士大多忙于病情观察、基础护理，常忽视健康知识指导与心理疏导，导致病情转归缓慢。本研究综合分析病人IAP水平变化、预警标识、护理干预之间的联系，在病人病情恶化时设置醒目标识，灵活调整护理方案，使救治工作更加及时，减少了不必要的工作投入，增加护患沟通的频率与效率，使护士有更多的时间与精力给予病人人文关怀，真正做到将护理工作从仅关注疾病本身延伸至病人的生理、心理、社会等各方面，提升病人生活质量。

综上所述，将腹压预警标识相关动态护理应用于SAP病人的护理干预中能提高护理监护质量，有效降低病人炎性因子水平，强化治疗效果，加快疾病康复进程，提升病人自我护理能力，改善病人生活质量。