白内障术后干眼的机制研究进展

杨军，魏瑞华，田芳

干眼是白内障术后最常见的并发症之一。近年来，对于干眼发病的影响因素的研究在广度和深度方面均得到了较快速且全面的发展。国内外学者均认为干眼的发生受多种因素的影响，尤其逐渐认识到心理因素对干眼的影响不可忽视。现就白内障围手术期与干眼发病、进展相关的因素进行综述，以期启发与帮助眼科医师的临床诊疗工作。

1 干眼定义及病因

干眼最初被定义为泪液分泌不足所致的眼表不适，随着近年来对干眼临床和基础研究的深入，其被定义为炎症、泪液渗透压增高、泪膜不稳定和眼表结构受损等多因素导致的疾病［1］。《中国干眼专家共识：定义和分类（2020年）》［2］强调了干眼发病的多因素和慢性特性，引入了眼表微环境和神经异常的概念。有研究报道，干眼的患病率在8.7%~33.4%，致病因素包括佩戴隐形眼镜、睑缘异常、使用各种药物、激素变化（如更年期）、眼睑或结膜松弛、眼表炎症、氧化应激反应等［3］。随着人均预期寿命的延长，可以预计干眼的患病人数将持续增加［4］。干眼已被认为是一个日益严重的公共卫生问题，也是患者寻求眼部医疗最常见的原因之一。

老年性白内障是最为常见的白内障类型，白内障超声乳化吸除术是目前治疗白内障唯一有效的手段，给数以亿计的患者带来了光明［5］。白内障超声乳化吸除术可导致干眼的发生和加重，且干眼是白内障术后最为常见的不适主诉之一［6-7］。

2 白内障术后干眼发生的机制

2.1 白内障手术切口对术后干眼的影响机制

2.1.1 角膜损伤 白内障手术切口可造成角膜的感觉神经纤维机械性损伤。由于被切断的神经纤维无法有效运输胆碱酯酶和乙酰胆碱，导致切口愈合延迟、通透性增加、角膜上皮代谢活性降低和细胞骨架结构丢失，使泪膜和眼表状态受到不利影响［8］。白内障手术切口对角膜感觉神经的机械性损伤可影响角膜的知觉及敏感性，破坏泪液的分泌反射环路，导致瞬目次数和泪液分泌减少、泪膜涂布异常以及泪膜稳定性下降［9］。临床研究人员已观察到白内障术后患者角膜敏感性降低、泪液分泌减少、干眼发生率增加［10］。当前白内障手术已进入2.2 mm微切口时代，较小的切口可最大限度保持角膜感觉神经分布完整，对泪液分泌和瞬目运动影响相对较小，但仍会导致患者术后产生干眼等不适［11］。

2.1.2 眼表改变 白内障手术切口会导致眼表规则性发生改变。尽管当前白内障手术设备日趋先进，白内障手术切口仍不可避免地会改变患者眼表的平滑状态，继而改变眼表泪膜之间界面张力的平衡，导致泪膜稳定性下降，而规则的眼表是维持泪膜稳定状态的基石［12］。白内障术后早期角膜切口外侧部分哆开的趋势也会造成眼表平滑性改变、泪膜稳定性下降［13］。当前，飞秒激光辅助白内障手术得到了大力推广，提高了手术操作的精准性与安全性，为高端屈光性人工晶状体的应用创造了前提条件与保障。但相比手法制备角膜切口，飞秒激光在制备角膜切口的规则性方面并未显示明显优势［14］。有研究表明，飞秒激光辅助白内障手术会增加角膜切口后部回缩和切口重塑发生率，导致术后干眼增加，这可能与负压环的吸引、房水炎性因子升高和角膜切口不完全分离有关［15］。

2.1.3 炎症反应 白内障手术切口的制备、手术器械反复进出切口，以及术毕切口的水密均可造成术眼炎症反应的发生。由此可导致中性粒细胞和巨噬细胞聚集，继而产生炎症介质，如游离的自由基、蛋白水解酶和环氧合酶，这反过来又会刺激和破坏眼表结构，导致干眼发生的恶性循环［16］。在干眼复杂的发病机制中，炎症与干眼的发生相互影响、互为因果［1］。

2.2 泪膜相关分泌腺体对术后干眼的影响 EI Ameeen等［17］研究发现白内障手术会导致患者睑板腺受损，进而影响睑板腺功能，致使干眼发生。还有研究发现，白内障术后1个月，泪膜脂质层厚度较基线明显变薄［18］。白内障手术作为有创操作，不可避免地会损伤部分角结膜上皮细胞和分泌腺，这会导致眼表泪膜赖以依附的组织形态结构遭到破坏，进而影响泪膜的黏附性和稳定性，增加白内障术后干眼的发生率［19］。

2.3 手术时长对术后干眼的影响机制 手术操作时间的长短也会影响白内障术后干眼的程度。飞秒激光辅助白内障手术会导致手术时间延长，手术显微镜灯光照射暴露增加可能会影响眼表和泪膜的功能，使白内障术后干眼发生的概率升高［20］。关于白内障手术过程中显微镜灯光照射对眼表的影响，有学者称其为显微镜光毒性损伤［21］，较为贴切地表述了这一影响机制。

2.4 围手术期药物对术后干眼的影响机制 白内障患者术前要使用抗生素滴眼液、散瞳药物、表面麻醉剂，术中对结膜囊使用含碘消毒剂，术后给予抗生素滴眼液、激素和非甾体药物等治疗。这些均可能对角结膜上皮细胞和结膜杯状细胞造成损伤，引起术眼的泪膜稳定性下降，甚至角结膜上皮点状剥脱［22-23］。防腐剂是滴眼液最常用的添加剂之一，其可对角结膜上皮细胞、结膜杯状细胞和角膜神经产生毒性作用，使细胞膜两侧渗透压发生改变和神经细胞凋亡，增加泪膜的不稳定状态，导致干眼发生的概率增加［24］。防腐剂的致炎和毒性特性有可能抵消局部类固醇和人工眼液的益处，因此建议眼科临床使用不含防腐剂的药物，尤其是滴眼的频率超过每日4次时［25］。

2.5 焦虑和抑郁对术后干眼的影响机制

2.5.1 焦虑和抑郁概述 焦虑和抑郁是常见的不良情绪，随着现代社会生活节奏的加快，存在焦虑和抑郁的人群日益增多［26］。患者存在抑郁症状或确诊为抑郁者趋于表现高水平的负性情感和低水平的正性情感，而焦虑者则在呈现高水平负性情感的同时，趋于呈现高水平的生理过度觉醒［27］。心理学研究认为焦虑和抑郁拥有相似的心理认知特征，两者均可影响身心健康［28］。

2.5.2 焦虑、抑郁与白内障术后干眼的关系 作为一种有创性治疗，白内障手术除影响眼表泪膜功能外，还会影响患者身体的完整性和正常生理功能，导致白内障围手术期最常见的负性情绪——焦虑、抑郁的发生。同时焦虑、抑郁等精神障碍在干眼症状的感知中所起的作用逐渐受到重视［29］。

虽然与眼表功能障碍相关的心理状态和神经因素的研究相对较少，但焦虑、抑郁对干眼的影响逐渐受到越来越多学者的关注。van der Vaart等［30］研究显示干眼与焦虑、抑郁有关。Liang等［31］研究发现焦虑和抑郁评分升高在干眼患者中更为普遍，且干眼的严重程度与焦虑、抑郁的严重程度相关，这表明干眼与焦虑、抑郁的关系是一个值得关注和研究的公共卫生问题。Hyon等［32］发现干眼与焦虑、抑郁相关，且焦虑、抑郁增加了干眼的患病风险。Hallak等［33］采用回归模型研究显示，干眼症状与抑郁症状之间存在着线性关联。Tiskaoglu等［34］认为位于结膜上皮周围的血清素受体的紊乱会影响睑板腺功能，这可能导致抑郁患者泪膜缺失。还有研究认为干眼与焦虑、抑郁之间存在着某种关联机制，可能有一种共同的感知疼痛或压力的中枢神经系统通路功能失调［35］。有学者认为这种关联机制是由于垂体前叶-丘脑-肾上腺轴中枢敏化和改变所致，并伴有与之相关的神经性疼痛，如慢性疼痛，其所致的干眼可引起或加重心境障碍［36］。此外，还有学者认为抑郁和疼痛拥有相同的生物途径和神经递质，如血清素，而血清素是周围神经敏化的标志物之一［37］。基于以上研究，有学者研究认为干眼与焦虑、抑郁之间可能存在病理生理交叉［38］。

眼科医生需要警惕和意识到干眼和焦虑、抑郁密切相关。干眼的治疗可能会受到抑郁或焦虑的影响，因为患者可能会过度或过少地主诉干眼的症状，干眼也可能是焦虑和抑郁的部分后果或表现形式之一。

2.6 其他因素对白内障术后干眼的影响机制 白内障术后干眼的发生还与诸多其他因素有关。有研究发现，患者年龄越大，白内障术后越容易出现泪膜的改变，眼表损伤越明显，需要恢复的时间越长［39］。较差的睡眠质量可能通过影响泪液分泌和泪膜稳定性，间接加重焦虑和抑郁，导致干眼自述症状评分增高，在干眼进展中起重要作用［40］。相比血糖正常人群，高血糖也是白内障术后发生干眼的一个重要危险因素［41］。还有研究发现，术前存在睑板腺功能障碍的患者行白内障手术易引发或加重干眼［42-43］。此外，偏头痛与干眼也存在潜在的病理生理联系，会导致干眼的发生概率增加［44］。

3 展望

综上所述，白内障术后干眼的发生受多种因素的影响，术后1个月内由于多种病理机制的叠加效应导致术后相关的早期症状和体征最为严重。在白内障手术治疗全过程中既要满足患者理想屈光状态和视觉质量，又要尽量避免干眼的发生。同时，还要关注干眼与焦虑、抑郁的相互影响。有效的干眼治疗对于焦虑、抑郁、偏头痛有积极的影响。目前对这些机制的探索还不够深入，需要前瞻性的研究来进一步阐明焦虑、抑郁、偏头痛、炎症和其他因素对白内障术后干眼机制的影响。