快速康复在周围神经鞘瘤显微外科术中的应用

李祝庆，杨专，郑钧水，魏鹏，陈薇薇，项泱

近年来加速康复外科（ERAS）的理念[1]在我国有了迅速的发展，临床得到广泛应用。但查阅了相关文献，关于显微外科的ERAS共识与指南的报道甚少。神经鞘瘤多为良性肿瘤，很少出现恶变，可发生于全身各处周围神经，多见于四肢及头颈部，临床多采用手术治疗。本研究将ERAS引入到显微外科手术治疗周围神经鞘瘤当中，应用成熟的显微外科技术和ERAS理念的有效结合，制定了属于显微外科的快速康复治疗路径，笔者将其命名为（ERAMS），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市第一医院、慈溪市第七人民医院2017年6月至2019年6月收治的神经鞘瘤39例。其中男22例，女17例；年龄22～62岁，平均（40.1±10.9）岁。肿瘤部位：前臂桡神经肿瘤6例，前臂尺神经肿瘤6例，前臂正中神经肿瘤5例，肩胛上神经3例，肌皮神经肿瘤2例，腕部正中神经肿瘤3例，腕部桡神经肿瘤3例，腕部尺神经肿瘤3例，环指指神经肿瘤2例，腓总神经肿瘤2例，腋窝正中神经肿瘤2例，大腿坐骨神经1例，盆腔闭孔神经肿瘤1例。肿瘤直径0.8～2.9 cm，平均（1.4±0.56）cm；病程6个月至2年。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用显微外科技术，具体如下：（1）根据神经鞘瘤具体部位选择合适的麻醉方式（臂丛神经阻滞麻醉），摆放合适的体位（左肩关节外展、外旋位、肘关节屈曲135°、前臂旋后位），以肿块为中心，将周围重要神经、血管及体表标志物做好标记，选择合适的手术入路（在肱骨内上髁与鹰嘴间、沿内侧肌间隔绕尺神经沟至前臂上段尺侧做弧形切口）；（2）切开皮肤、皮下组织，钝性剥离，显露（直视下显露尺神经，观察内侧肌间隔和Struthers弓，切断Struthers弓和内侧肌间隔3～5 cm）肿块，用小蚊式钳仔细分离局部粘连的纤维组织，保护好周围神经（尺神经）；（3）在显微镜下，纵向切开神经外膜，沿神经干逐层分离肿块，小心分离包绕在肿块周围的神经束，最后完整切除肿块；（4）个别病例因周围神经粘连明显者，需联合神经电生理监测，部分神经束切除，术中给予显微缝合，周围神经（尺神经）神经外膜未缝合，尽量减少对周围神经（尺神经）的损伤，术中得保松：弥可保：罗派卡因1∶1∶1的比例1～2 ml神经外膜下注射；（5）切除肿瘤送病理检测，术后1个月复查。

1.2.2 ERAMS（1）术前处理：术前与患者及家属积极的沟通，让其充分了解ERAMS的整个流程，缓解患者的疑虑、焦虑及紧张等不良情绪；参考NRS 2002的标准[2]对患者进行全面评估，有严重营养不良者，需干预支持治疗，有相关基础疾病者，需等病情稳定之后才能手术；术前麻醉师需仔细询问患者的相关病史，评估患者麻醉风险；术前禁食6 h、禁饮2 h[3]，缩短传统禁饮食的时间，可以明显减少不良反应。（2）术中处理：该疾病类型均属于I类切口，故无需使用抗生素预防；麻醉方式根据肿瘤的部位来选择；ERAMS提倡目标导向液体治疗（GDFT），尽量减少术中患者体液量的改变，保持在一个稳定的状态；术中监测患者体温直至术后，需保持体温的恒定不低于36°，预防低体温的发生。（3）围手术期液体治疗：提倡目标导向液体治疗（GDFT），其目的在于维持人体血流动力学的稳定，水、电解质及酸碱的平衡，使机体的内环境处于一个稳定的状态。（4）术后处理：术后镇痛采用多模式镇痛（MMA）[4]，以小剂量、多方法、多药物及多部位的镇痛特点，降低药物镇痛所引起的不良反应；术后早期活动，采用6MWT试验[5]，预防长期卧床引起的相关并发症；主张术后早期进食，防止肠道菌群失调；术前预防性的应用糖皮质激素（地塞米松），降低术后PONV的发生率[6]；术后早期功能制动，神经所支配的关节给予石膏外固定，需保持功能位，如出现过度牵拉易引起出血，形成血肿，导致神经纤维再次受压引起损伤，固定时间的长短需根据患者病情来定，神经纤维未缝合者需固定5～7 d，如缝合神经纤维或行自体神经移植术后需固定7～21 d；术后康复治疗功能锻炼和理疗[7]：术后早期指导患者行被动训练，需在外固定下进行，待外固定去除之后，采用主动训练即神经松动术，2次/d，15 min/次；采用经皮神经电刺激治疗（NMES），2次/d，15 min/次；针灸行针3～5 min，1次/d，30 min/次。

2 结果

（1）多数患者肢体功能及感觉术后均明显改善，7例因本身病程时间过久，术前功能及感觉障碍明，术后的康复时间较其他轻症患者明显延长；（2）多数患者术后以无痛和轻度疼痛为主，2例出现中度疼痛给予镇痛治疗；（3）多数患者在拆完线之后回归工作，7例因自身恢复情况，延长了回归工作的时间；（4）术后1例出现瘢痕增生，所有病例均未复发，无伤口感染情况；（5）均于手术当日出院。

3 讨论

神经鞘瘤手术的关键点是处理好肿块和神经的关系，所以术前需充分了解肿块局部解剖，为手术的成功做充分的术前准备。神经鞘瘤的显微外科手术治疗不仅需要医者精细的操作，同时需要术中患者各项生命指标的稳定，为医者提供最适宜的手术操作环境，这就需要ERAS理念临床路径为手术的顺利进行保驾护航。

笔者参考了2018年版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[8]，根据该指南的核心项目路径来执行，在制定过程中不仅关注ERAS理念的共性问题的总体治疗原则，并且强调显微外科的个性问题的专科化处理，做到治疗前全面评估，治疗中统一监督，治疗后全面总结原则，发现问题及时调整与纠正，最终建立完善的ERAMS临床路径，为多学科之间的合作（MDT）建立了统一的标准，让诊疗过程规范化，大大提高工作效率，提升了医院质量管理体系。

本研究39例神经鞘瘤患者临床以无痛性肿块或肿块压迫引起该神经所支配区域的麻木及放射痛等症状来就诊，多以感觉障碍为主，少数发生运动障碍及营养障碍。39例术后伤口均一期愈合，无感染，术后随访6～24个月均无复发，病理结果均提示为神经鞘瘤，同时在围术期采用ERAMS临床路径，取得了较好效果，证实应用ERAMS临床路径治疗周围神经鞘瘤的效果是显著的，进一步论证了ERAMS临床路径的可行性。综上所述，ERAMS的理念是笔者根据本学科特点与自身的临床经验，同时结合ERAS的理念所制定出来的，其最终目的让患者肢体感觉和功能快速康复，早日回归社会。但本研究病例数属于小样本，仍缺乏大量临床循证医学的证据。