基于多学科协作模式应用体外膜肺氧合技术救治1例小儿急性暴发性心肌炎的护理

陈惠瑶，张 莉，李杏崧，温伟标，吕春梅，莫韶妹

佛山市第一人民医院，广东佛山 528000

暴发性心肌炎(fulminant mvocarditis，FM)是病毒感染心肌后，引起心肌细胞坏死、变性，常出现阿斯综合征、持续室性心动过速伴低血压等危重表现，具有起病急骤、发展迅猛、预后凶险的特点[1]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种体外生命支持手段，能够有效替代心脏和(或)肺脏功能，维持机体循环和气体交换，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[2]。多学科协作是指能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家在特定时间共同讨论患者诊治方向[3]。其提供的技术支撑及密切合作将有助于规避ECMO风险，提高ECMO辅助效果。2018年12月，佛山市第一人民医院重症医学科(ICU)基于MDT应用静脉-动脉(V-A)ECMO成功救治1例急性暴发性心肌炎患儿，现将护理经验报道如下。

1 病例简介

患儿，女，10岁，体质量41 kg。2018年12月7日13：20以“发热3 d，腹痛1 d”收住医院儿科。既往体健，无药物、食物变态反应史。入院体格检查：脉搏150次/min，可闻及舒张期奔马律杂音，氧饱和度75%～85%，呼吸48次/min。急查床边心电图：窦性心动过速，重度电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，ST段上抬(V1～V3)；心脏彩色超声：左心室增大，肺动脉收缩压(PASP)为20 mmHg，室壁运动分析示左室壁运动减弱，射血分数33%；胸部X线摄片：双下肺野轻度肺炎，左侧胸腔少量积液，心影增大。实验室检验：肌钙蛋白3.24 ng/mL，乳酸脱氢酶525.3 IU/L，肌酸磷酸激酶366.3 IU/L，肌酸激酶同工酶31.2 IU/L。考虑急性暴发性心肌炎。当即组织多学科会诊，认为有实施ECMO指征。于入院当天22：05以“病情危重，拟行ECMO”转入ICU。入科诊断：急性暴发性心肌炎，心源性休克、泵衰竭，心律失常；多器官功能障碍综合征(循环、呼吸、肾脏)；急性肾损伤；腹腔积液；心包积液。进入ICU情况：患儿急病面容，精神差，口唇苍白，面罩大流量给氧，呼吸急促，37次/min，心率126次/min，升压药维持下血压87/58 mmHg，氧饱和度93%，带入微量泵静脉推注多巴胺、多巴酚丁胺、盐酸胺碘酮、呋塞米等药物；双下肢凹陷性水肿，四肢冰冷。与家长签署知情同意书后，启动ECMO。采用V-A ECMO模式，离心泵转速2 000～2 600转/min，血液流速2.0～2.2 L/min。ECMO运行8 min后，患儿主诉气促、胸闷均缓解，心率由130次/min降至99次/min，中心静脉压由38.08 cmH2O降至16.32 cmH2O，氧饱和度升至99%～100%。治疗原则包括建立ECMO维持心肺功能、氧疗，抗感染抗病毒、控制心律失常、升压、强心利尿等。经治疗，患儿病情逐渐好转，12月13日停用ECMO(共运转144 h)，给予卧床休息、营养心肌、镇静镇痛治疗；12月17日，患儿能自行进食，无不适主诉，射血分数>65%，从ICU转出进入儿科继续治疗。12月25日，患儿各项检验指标正常，自我感觉良好，康复出院。3个月后随访患儿，心脏B超检查：未见异常、左心功能正常。

2 护理

2.1 构建多学科协作团队

该患儿起病急骤，病情进展快，因此迅速构建多学科协作团队应对患儿病情及治疗。多学科协作团队，涉及多个学科，包括医务科、ICU、血管外科、心内科、儿科、B超室、康复科、药学科等，其中1名医务科人员现场统筹协调各专科人力；以26名成员组成ICU的ECMO团队为主导，负责ECMO的治疗和护理；血管外科专家2人，协助ECMO导管的留置及侧支循环的建立；心内科专家1人，指导患儿心功能监测和液体管理；儿科医护专家各1人，每天到ICU查房，根据患儿病情协助用药诊治及护理；心血管B超医生1人，负责患儿血管定位，监测患儿血管、心脏各参数，为临床提供诊治依据；康复治疗师1人，为患儿早期康复功能锻炼提供技术支持，后期参与到患儿康复治疗当中；药剂师1人，负责患儿的用药指导、药物不良反应和药物浓度监测等。整个团队架构是以ECMO医护团队为主线，全程主责患儿的生命救治，其他各科室以某个技术点或疾病过程的诊治给予协助。

2.2 容量管理

优化容量管理是心源性休克治疗的关键环节，ECMO治疗中的液体管理关乎到患儿的生存及预后，是需要重视的环节之一[4]。由于V-A ECMO提供血流大部分为非搏动灌注，中心静脉压、有创动脉压等血流动力学不易稳定[5]，给容量监测及管理带来一定难度。护理上注意密切观察患儿心率、血压、中心静脉压、尿量、肢端灌注、乳酸水平及ECMO的流量变化等；同时，应用B超检查动态监测患儿下腔静脉变异度及肺动脉压、射血分数等变化，提供更多的血流动力学指标，指导临床精细化补液。多学科协作团队根据评估结果共同拟定液体目标，ECMO开始运行的前3 d，为减轻患儿心脏负担，严格控制输液速度，在量出为入的基础上，以每小时均速负平衡10～20 mL为目标，同时观察液体负平衡对患儿血压和ECMO流量的影响。ECMO运行的第4天，该患儿出现多尿，尿量高达280～350 mL/h，考虑与小剂量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)应用有关，予停用多巴胺，调整液体目标，适当补液，维持液体平衡，保证重要脏器的灌注，避免患儿水电解质失衡，经处理，患儿尿量恢复正常，内环境稳定。

2.3 “清醒”镇静镇痛管理

ECMO运行期间的镇静镇痛是为了治疗的顺利进行、降低氧耗和提高患者舒适度，优化镇静管理可最大程度地减少并发症，有助于早期康复。患儿在大流量面罩给氧下，氧合指数 (PaO2/FiO2)>200 mmHg，血气分析检验结果显示轻度过度通气，结合中心静脉血氧分压结果，经多学科协作团队讨论后，认为暂不行气管插管和机械辅助通气，而没有辅助通气的镇静调控更为困难，主要在于呼吸抑制。因此，护理上尤其要注意观察患儿的呼吸频率、呼吸幅度、氧饱和度等情况，同时也要关注镇静药物引起的低血压、心率减慢等血流动力学改变。镇静评估采用躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)，ECMO治疗当天维持RASS评分-2分，该患儿得到充分的休息，利于心脏功能康复；ECMO治疗1 d后，逐步调整镇静药物，RASS评分维持在-1～0分，该患儿在清醒舒适状态下，参与、配合医疗护理诊疗活动的意愿更高，ECMO治疗期间，该患儿均未行约束，未发生非计划性拔管。ECMO管道穿刺部位及体位移动时会引起疼痛不适，每天应用疼痛程度数字评分(NRS)量表进行评估，患儿根据自身疼痛程度选择一个最能表达其疼痛程度的数字或表情，该患儿的NRS评分维持在2分以下，疼痛管理满意。

2.4 下肢缺血并发症管理

据报道，V-A ECMO治疗下肢缺血发生率可达32%[6]，干预不当或不及时可造成患儿下肢功能障碍，甚至有截肢风险。目前的干预手段是早期预防和评估，当下肢远端血供<50 mmHg时，应设法建立远端肢体灌注管理[7]，维持远端末梢灌注压。该患儿留置右股动脉导管，ECMO运作5 min后，当班护士观察到患儿右下肢皮肤变苍白，足背动脉搏动未能触及，肢体冰冷，末梢血管充盈时间长达8 s，并自诉右下肢麻木感，立即报告医生，B超检查观察不到右侧腘动脉、胫前动脉血流，协助医生在B超引导下置入6F侧支循环套管，连接动脉导管侧孔，建立侧支循环3 min后，患儿右下肢皮肤渐转暖，苍白程度明显减轻，自诉麻木减轻，B超显示非搏动血流，末梢血管充盈时间缩短至3 s，对患儿未造成不良后果。

2.5 ECMO早期康复

有文献报道，基于多学科协作康复模式，ECMO患者接受被动和主动功能锻炼是安全和可行的，且有利于预防医院获得性肺炎、深静脉血栓、ICU获得性肌无力、压疮等并发症[8]。ECMO运行的第2天开始，该患儿血流动力学指标及心功能检验指标趋于好转，多学科协作团队根据患儿情况，参照英国ECMO最佳实践共识[8]制定康复准备的七步流程，包括基础生命体征评估、康复小组护士参与、ECMO管理准备、心脏功能及血流动力学评估、告知风险、取得患儿配合同意、镇痛管理。循序渐进实施ECMO康复方案五步流程：镇静的同时进行被动运动，特别注意肩、颈、脚踝的活动及肢体功能摆放等；RASS评分≥-1分，可以进行呼吸功能训练，包括上肢上举、扩胸运动及呼吸控制等；积极康复理疗，辅助或主动床上运动锻炼，包括主动踝泵运动、肢体移动等；开始床上坐起和躯干控制练习，恢复姿势的张力和力量；床边坐立状态下阅读书籍或听音乐，促进心理康复。在团队的共同努力下，本例患儿的康复治疗得以安全、顺利进行，无意外事件发生，但由于患儿为下肢置管，无法克服离开管道的障碍，康复的实施仅限于床上活动。

3 小结

儿童行ECMO救治是一项极具挑战和复杂的治疗手段，涉及各个专科知识，多学科协作模式可弥补各专科的不足，实施全面而精准的诊治，有利于提高ECMO的辅助效果。本例患儿为急性暴发性心肌炎，病情进展急骤，多学科协作团队发挥各自优势，迅速展开救治，通过优化液体管理，实施“清醒”镇静镇痛管理，及时识别和处理下肢并发症，早期实施基于循证的康复策略，最终该患儿顺利脱离ECMO，康复出院。