ICU患者早期活动影响因素的研究进展

王丽竹，尚丹丹，王钰炜，朱祎容，向 艳

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

重症监护病房(intensive care unit,ICU)是集中收治急危重症患者，并进行密切监测及提供各项生命器官支持的场所。ICU患者病情危重且复杂多变，留置多种管道及使用多种生命监护设备，大多长期卧床，导致ICU获得性衰弱、肺部感染、深静脉血栓、谵妄和抑郁等并发症发生率升高，显著降低了ICU患者生存质量，增加死亡风险[1-2]。随着医疗护理技术的不断发展，在提高ICU患者生存率的同时，提升患者远期生活质量逐渐获得关注并重视。而开展早期活动可增加患者肌肉力量，提高躯体功能，恢复肺功能，降低获得性衰弱的发生率，缩短ICU住院时间，提高患者出院时的自主活动能力[3-4]。尽管早期活动有诸多的优点，然而开展情况并不如人意。据调查，在澳大利亚10个ICU的347例患者中机械通气患者早期活动占比为12.9%，在苏格兰9个ICU的167例患者中机械通气患者早期活动占比为35.9%[5]。德国一项包含116个ICU、783例患者的调查发现，仅有24%的患者进行床上移动，8%的气管插管患者进行下床活动[6]。对国内某三级甲等医院290例ICU患者调查发现，早期活动在ICU机械通气患者中开展率为19.2%，非机械通气患者中开展率为23.5%，气管插管带管患者中开展率仅5.3%[7]。因此，笔者就目前ICU患者开展早期活动的影响因素进行综述，以期为推动ICU患者早期活动提供参考。

1 ICU患者早期活动概念

住院患者的活动起源于19世纪末。1899年，Ries[8]发现开腹手术后患者的卧床休息时间可以减少至数小时，而不是数天或数周，并且可减少肌肉无力。随后此结论被临床验证并逐渐发展为早期活动。ICU患者的早期活动是指患者病情稳定后尽早进行以增强循环、中枢和外周血液灌流、通气、肌肉新陈代谢和警觉性的身体活动[9]。ICU患者早期活动大多是由多学科团队提供与患者生理状态相适应的康复运动，包括被动运动、主动运动、呼吸功能锻炼、神经肌肉电刺激等[10]。

2 ICU患者早期活动实施的影响因素分析

尽管早期活动的安全性和可行性已被广泛证实。然而国内外ICU患者早期活动执行情况不容乐观，实施率约为10%～51%，其中无创机械通气患者早期活动的实施率最高，常见的早期活动有床上/床沿/床下坐立、床旁站立以及在医护人员协助下床旁行走等[6,11-14]。其中，床上主动或被动关节活动、床上/床沿/床下坐立的实施率相对较高，而床旁站立及行走等形式的康复活动实施率极低[15]。分析其原因可归为患者及其疾病治疗因素、医护因素、家属因素、设备因素等。

2.1 患者及其疾病治疗因素

安全是ICU患者早期活动过程中应当考虑的首要因素。ICU患者病情危重，病情变化迅速，血流动力学不稳定、呼吸功能异常、躁动/谵妄、镇静/感知觉障碍等特点使部分患者未达到实施早期活动的标准，由于使用血管活性药物和患者所携带的导管及设备较多等，患者进行早期活动前的准备及关注点增多，导致患者心理压力随之增加[11,16]。此外，部分ICU患者早期康复意识欠缺，睡眠障碍、焦虑、活动时体力的消耗以及疼痛等因素进一步阻碍了早期活动的实施[17]。部分患者由于病情和治疗因素(如骨折、谵妄或躁动、连续性血液透析)需要绝对卧床或身体约束，亦影响了早期活动的开展[18]。综上所述，医护人员在开展早期活动前，需对患者进行严格系统评估，以确定早期活动启动指征及暂停指征，保证患者安全。其次，加大对患者早期康复相关知识的健康教育力度，探索早期活动过程中患者的身体、心理以及舒适度的需求，建立科学有效的早期活动策略。

2.2 医护因素

医护人员作为实施早期活动的主体，在ICU患者开展早期活动中起着至关重要的作用。医护人员的数量、医护人员对早期活动的认知和态度以及对早期活动相关知识的掌握度是影响早期活动实施的重要因素[15,19]。一项调查显示，ICU实施早期活动的主体为ICU医生及护士，缺乏康复师、呼吸治疗师、营养师等，尚不能形成规范、科学的多学科康复团队，限制了早期活动的开展[20]。国外的研究结果显示，实施早期活动会使医护人员的工作量增加80%，在包含临床医生、护士、呼吸治疗师及物理治疗师的康复团队中约有49%医务人员认为早期活动不是ICU患者的治疗或护理重点，且因相关培训、知识的缺乏，不同专业对患者康复实施标准的不同均使团队成员对早期活动的量及强度的限制存在较大的分歧，进而影响早期活动的施行[21-22]。一项探究早期活动实施障碍的质性研究显示，排在首位的原因为医护人员缺乏实施早期活动的信念及早期活动相关的最新循证证据，特别是缺少个人层面及组织层面的推动者[23]。此外，相关数据表明，早期活动实施率较高的医院，其康复团队对早期活动的认可度高，表现积极，且团队成员接受早期活动相关培训的比例也相对较高，未接受过相关知识及技能的培训，或接受过的培训内容不足则会因早期活动知识匮乏导致医护人员对能否保证患者安全的顾虑过多进而阻碍患者早期活动的实施[24-25]。目前关于早期活动具体培训内容在调查中较少提及，仍需进一步探索。综上所述，优化重症护理人力结构，建设分工明确的康复团队，强化重症康复与患者安全相关理论与技能培训，加强团队间沟通与合作，确定统一的观察与决策标准对ICU早期活动的顺利开展具有重要意义。

2.3 家属因素

ICU患者需卧床休息是患者家属的普遍认识[16]。健康教育不到位，使得患者家属不了解或不认可早期活动的必要性与安全性也是影响医护人员对患者进行早期活动的重要因素[26]。相关研究结果显示，患者有让家属共同参与其康复及诊疗的需求[27]。家属参与型的早期活动方案，有利于早期活动的顺利开展，同时降低家属在患者转出ICU时的迁移应激水平，使其更好地适应并胜任患者转出ICU后的照顾者角色，然而目前尚缺乏科学、完善的家属参与型早期活动方案[28]。提示，对患者家属进行良好的早期活动相关健康教育，根据家属的能力水平及可操作范围构建家属参与型早期活动模式，对改善患者预后以及帮助患者家属完成不同阶段照顾者角色的转变具有重要意义，应成为未来研究方向之一。

2.4 设备因素

ICU患者由于病情危重，所使用管道仪器众多。部分康复辅助设备的使用也会影响早期活动的开展，设备获得的难易程度影响早期活动开展率及开展效果[29-30]。季建红等[31]研究结果显示，利用多功能脚踏车进行早期活动较常规可更好地阻止患者下肢肌肉萎缩，尽早实现下床行走，并且可以在锻炼过程中根据患者情况个性化调节脚踏车转速和阻力，提高患者适应性与耐力，同时极大地减轻医护人员实施压力与工作负担。因此，管理者应重视仪器设备的配置,设计与利用经济、操作便捷的早期活动辅助工具也应当提上日程。在辅助活动工具的设计过程中应最大程度保证设备安全性、活动功能的多样性、智能性以及患者对产品的适应性等，以促进早期活动的实施并可保证早期活动的效果。

3 结语

ICU早期活动的安全性、有效性已得到大量研究验证，然而受患者因素、医护因素、家属因素及设备因素等一系列的影响，其实施情况仍不理想。为提高早期活动执行率，保证早期活动的康复效果，以下几方面应作为未来工作与研究的重点。医护人员应在日后加大对患者及家属早期活动健康教育力度；明确家属在早期活动中的作用及辅助范围，构建医、护、家属、患者共同参与式早期活动模式；深化科室早期活动的理念及文化，保证康复团队的人力配置，构建医护人员早期活动培训体系；结合人工智能与大数据，设计智能化、多功能、精准度高、普及性强的早期活动辅助工具及操作系统。