胸腔镜引流纤维板剥脱术治疗脓胸的手术时机

张宏都，方 莹，刘 莉，刘立汉，关洁芳

(甘肃中医药大学第三附属医院胸外科，甘肃 白银，730900)

胸膜感染包括复杂性胸腔积液或脓胸，是较为常见的感染性疾病，显著增加了与肺部感染相关的并发症发生率与死亡率，成年人脓胸的死亡率接近20%。近年，全球范围内脓胸的发病率在所有年龄段均有增加[1]。美国胸外科协会根据脓胸的自然发展病程，将脓胸分为三期：渗出期(Ⅰ期)、纤维化脓性期(Ⅱ期)与组织机化期(Ⅲ期)。分期诊断主要基于放射学标准，尤其胸部CT影像学检查。肺炎相关脓胸的发展是连续、渐进的过程，从简单的渗出开始，逐渐发展为纤维组织机化阶段[2]。复杂性胸腔积液或脓胸的初始治疗方式包括抗生素治疗、胸腔穿刺、胸管引流。传统的治疗模式认为，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)或开胸手术外科干预，主要针对初始治疗失败后形成或残留局部包裹性胸腔积液患者[3]。最近，VATS胸膜粘连松解、纤维板剥脱已被证明在脓胸早期尤其Ⅱ期是有效的治疗方法[4]。尽管仍存在争议，但许多学者仍然认为，即使在脓胸晚期VATS引流、纤维板剥脱至少与开胸手术的疗效相当[5-7]。由于VATS具有术后疼痛轻，康复快、并发症少等优点，VATS已成为各阶段脓胸的合理治疗方法[8-9]。考虑到较高的中转开胸率及技术难度，选择最佳手术时机，及时采用VATS干预显然会获得更好的临床效果。但由于目前缺少胸腔镜手术干预最佳时机的相关数据，因此，对此问题尚未达成共识。但延迟手术干预必将导致患者一般状况恶化，甚至造成术后并发症增加或预后较差。因此，确定手术干预的最佳时机在脓胸处理中至关重要。为探讨VATS手术干预的最佳时机，现回顾分析为126例脓胸患者行VATS引流纤维板剥脱术的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年3月至2020年6月在我院接受全麻VATS引流纤维板剥脱术的126例脓胸患者的临床资料。根据胸部症状出现时间与手术时间之间的间隔，将患者分为三组，第1组(n=76，症状持续时间少于2周)、第2组(n=35，症状持续时间2～4周)、第3组(n=15，症状持续时间超过4周)。3组患者术前一般情况如年龄，性别，脓胸分期，病史包括高血压、糖尿病、肺部疾病(间质性肺病，肺脓肿、肺结核)、肾脏疾病(急性或慢性肾脏损伤)，肝脏疾病(酒精性肝病或肝硬化)差异无统计学意义，见表1；术前白细胞计数、脓胸分期差异有统计学意义。3组患者术前治疗如胸腔穿刺术、胸腔闭式引流、抗生素治疗差异无统计学意义。术前多数患者进行了经验性抗生素治疗，29例直接行VATS。见表2。本研究经甘肃中医药大学第三附属医院伦理审查委员会批准。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准基于美国胸外科协会指南[10]，包括脓胸、包裹性胸腔积液或胸膜积液并胸膜增厚。胸部症状包括胸膜炎导致的胸痛、胸部不适、呼吸困难、持续发热、胸腔闭式引流后仍残留胸腔积液、胸膜腔感染致脓毒症。本研究也纳入了VATS中转开胸的患者。排除标准：初始治疗采用开胸手术。

1.3 手术方法 采用全麻双腔气管插管、单肺通气，患者取健侧卧位。根据胸部CT影像学表现，通常于腋前线第6或第7肋间取长约1.5 cm切口，伸入手指探查切口周围胸膜腔粘连情况，同时可用手指或卵圆钳适当分离粘连，扩大手术野，置入胸腔镜探查。如病变为渗出期或纤维素脓液形成期，胸腔内有较多纤维素样粘连带，胸膜轻度充血，肺组织柔软，表面有胶冻样脓苔，胸膜尚未形成纤维板，在胸腔镜引导下于腋前线第4肋间或肩胛骨前缘第6肋间做1或2个操作孔，钝头吸引器头或电钩分离粘连，清理脓苔。如病变已进入纤维机化期，镜下可见脏、壁层胸膜表面有许多坏死组织及肉芽组织形成，脓腔内有大量干酪样物，脏层胸膜表面纤维素将肺组织包裹，吸引器、卵圆钳彻底清除脏、壁层胸膜上干酪样物、坏死及肉芽组织，然后用钝头吸引器、分离钳、抓钳剥除纤维板。生理盐水反复冲洗胸腔，肺表面破损漏气处进行修补，观察肺膨胀良好，经观察孔留置胸管引流。见图1～图6。术后随访6～36个月，中位随访时间16个月，第1组中1例患者失访。

图1 症状持续10 d 图2 症状持续14 d 图3 症状持续17 d

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，以确定症状持续时间对手术时间、胸管引流时间、术后住院时间、术后重症监护室(intensive care unit，ICU)停留时间的影响。单变量数据分析包括方差分析、连续变量的配对t检验与离散变量的Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图4 症状持续20 d 图5 症状持续25 d 图6 症状持续43 d

2 结 果

2.1 术后并发症的比较 第1组中1例患者手术困难，中转开放。第2组中2例、第3组中1例患者由于治疗失败或脓胸复发，需再次行VATS纤维板剥脱术。第3组中5例患者术后出现长时间漏气，漏气率高于其他两组(P<0.001)。术后共发生2例出血，无死亡病例。见表3。

表3 3组患者术后并发症的比较[n(%)]

2.2 手术相关并发症的比较 第1、2组手术时间、胸管引流时间、术后住院时间短于第3组，第1、2组间差异无统计学意义。但3组术后ICU停留时间差异无统计学意义，见表4。

表4 3组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

文献报道[11]，约40%的肺炎患者可伴有胸腔积液，多数经抗生素等药物治疗后消失。但如果胸膜感染持续存在，则可能需要附加其他治疗，如反复胸腔穿刺术、胸管引流、胸膜腔内注入纤溶酶与纤维蛋白溶解剂治疗。包裹性胸腔积液、脓胸则需要积极的外科手术干预，如行VATS或开胸手术[3,9,12-13]。

流行病学研究表明，脓胸发生率在近20年中有所增加[11]。与单纯胸腔积液不同，脓胸表现出快速的临床进展，任何延迟有效引流的因素均可导致并发症与死亡率增加。文献报道[12-16]，早期外科手术对局部包裹性胸腔积液、脓胸处理的重要性；VATS引流或纤维板剥脱的早期应用较单独使用纤溶酶或胸腔闭式引流具有更好的早期临床效果[17]。目前，VATS已成为早期脓胸最重要的治疗方式之一，尤其在纤维蛋白化脓阶段。但处理局部包裹性胸腔积液与脓胸时，由于缺少有关最佳手术时机的研究数据，因此，对于手术时机一直存在争议。多数情况下，手术干预取决于患者的临床状况(如发烧、白细胞增多、胸部X线、胸部CT)，且主要取决于术者的临床经验与主观意见。延迟手术干预可能导致患者一般状况恶化，甚至造成术后并发症增加或预后较差。文献显示，症状发作后7～10 d内，纤维化脓性脓胸转为组织机化期，胸膜感染过程持续10～14 d以上，就可能存在肺萎陷[18]。

为明确脓胸处理的最佳手术时机，我们根据症状发作时间与手术时间的间隔，将患者分为三组，症状持续时间小于2周、2～4周、大于4周。同时，我们还分析了其他被认为与不良预后相关的重要因素，如术前治疗、合并症、白细胞计数等相关指标。结果显示，症状持续时间少于4周的患者术后早期疗效优于大于4周的患者。早期行VATS引流与纤维板剥脱的患者胸管引流时间、术后住院时间、手术时间更短。从脓胸病理生理角度观察，初期胸膜充血、水肿、积液稀薄，随着病程的进展，纤维蛋白增多并沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，质软而脆。随着病程迁延，脓液变稠，纤维膜逐渐机化、增厚、韧性增强，形成纤维板,固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。脓胸外科干预的目的：(1)完全清除胸膜腔脓性感染组织；(2)促使肺复张。胸腔镜手术创伤小、术后切口疼痛明显减轻，患者可早期下床活动，配合呼吸功能锻炼，促进肺复张，以缩短术后胸管持续时间、住院时间。同时，早期胸腔镜手术干预可降低手术操作难度，缩短手术时间，减少术后并发症。上述表明早期手术干预可能给症状持续时间不超过4周的脓胸患者带来更好的临床效果。因此，症状持续时间是决定脓胸或局部包裹性胸腔积液患者手术干预效果的术前影响因素。基于我们的研究结果，结合其他学者的报道[2-4]，早期行VATS在脓胸治疗中至关重要，症状持续时间可能是更好、更为合理的临床评估因素。

根据我们的经验，症状持续时间超过3周或术前影像学检查显示脏、壁层胸膜明显增厚，术前体表标记出脓腔范围，靠近定位脓腔上缘的肋间腋前线处做主操作孔，于脓腔最低位做观察孔，在增厚的壁层胸膜外游离出空间，用手指将两处打通。利用胸腔镜的光源，直视下在主操作孔处打开壁层胸膜，进入脓腔。吸尽脓液，清除肉芽组织，至此，已有充分空间进行胸腔镜胸膜剥脱的操作。胸膜剥脱范围上至脓腔顶部，下至膈肌，前至纵隔心包，后至胸椎椎体，切除壁层胸膜。脏层胸膜切除时，间歇正压双肺通气，肺适度膨胀，使脏层胸膜保持一定张力，以利于胸腔镜下脏层胸膜纤维板剥脱。

总之，脓胸是较常见的胸膜腔感染性疾病，充分理解脓胸动态进展的病理过程特点、选择最有效的治疗方式、及时手术干预是必要的。VATS引流、纤维板剥脱被认为是治疗脓胸的有效术式，尤其脓胸纤维化脓性阶段，术后并发症发生率更低。因此，症状持续时间可被认为是影响脓胸或局限性胸腔积液手术效果相关因素。