老年2 型糖尿病与血小板、凝血及纤溶功能的相关性

张 琳 ，李燕英 ，孟 琦 ，李灿晖 ，沈 芸 ，毕鸿雁 ，杨秋萍 ，熊 悦

（1）昆明医科大学第一附属医院全科医学科；2）老年病科；云南 昆明 650032）

2 型糖尿病常有高血糖、胰岛素抵抗及高脂血症等代谢紊乱，这些病理改变使得血凝平衡失常，出现：（1）凝血功能异常；（2）抗凝功能下降；（3）纤溶系统异常[1]；（4）血小板功能异常[2]；（5）内皮细胞功能异常[3−4]。导致高凝、高粘、高聚倾向，是2 型糖尿病大血管、微血管病变的重要致病机制之一。随着年龄增长及病程的增加，高血糖、高血脂多个危险因素相互叠加，以及下肢肿胀、静脉瓣功能不全、血流缓慢、微循环障碍及组织缺氧，在老年2 型糖尿病患者中更容易形成微血管血栓。前期文献对血小板参数的研究多集中在血小板数量、压积、分布宽度等指标上，对血小板功能的研究报导相对较少。本研究通过Sonoclot 凝血仪检测PF（血小板功能指数）：包括血小板粘附、聚集、释放、收缩、促凝的综合作用，更全面的反映血小板综合功能。全面探讨老年2 型糖尿病患者的血小板功能、凝血功能、纤溶系统的特点，以期为老年2 型糖尿病大血管、微血管并发症的预防及治疗提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽样选择2018 年7 月至2021 年7 月在昆明医学院第一附属医院老年病科住院的60～80岁老年人193 例，纳入标准：心肾功能正常按WHO 标准诊断标准分为2 型糖尿病组（DM 组）和血糖正常组（NC 组）[5]；排除标准：无新发心肌梗死和/或脑梗塞、下肢脉管炎、肢体偏瘫、恶性肿瘤史，无长期卧床（以24 h 卧床超过3 d 长期卧床）[6]；2 型糖尿病组患者97 例，其中男性48 例，女性49 例，年龄60～80 岁，平均（68.76±6.09）岁，糖尿病病程平均（8.28±6.55）a.对照组96 例，其中男性34 例，女性62 例，年龄60～80 岁，平均（69.40±6.06）岁。本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会同意批准，并获得所有参与对象的书面知情同意书。

1.2 研究方法

回顾性收集了符合纳入标准的患者的相关资料，采用病例对照研究方法，制定统一的登记表收集患者的相关资料。

1.2.1 临床资料收集：包括年龄、性别、是否吸烟、是否饮酒、既往史（是否患有高血压、冠心病、2 型糖尿病、血脂异常，其中高血压用中国高血压防治指南2018 年修订版标准诊断[7]、2 型糖尿病用WHO1999 年标准诊断[5]、血脂异常用《中国成人血脂异常防治指南（2007 年）》标准诊断[8]、是否有长期卧床情况（以24 h 卧床超过3 d 为长期卧床）[6]、并发症、治疗情况（是否使用抗血小板治疗和/或调脂治疗）。

1.2.2 观察指标及检测方法：（1）化指标检测：所有入选对象用瑞士罗氏（cobas8000）全自动生化仪测空腹血糖（FPG），餐后2 h 血糖（2 h PG），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。其中糖尿病组用高效液相色谱法测糖化血红蛋白（HbA1C）。

（2）胰岛素和C 肽水平检测：糖尿病组用直接化学发光法测空腹及餐后2 h 胰岛素和C 肽，药盒为美国西门子公司Healthineers 试剂盒，批内变异系数 <4%，批间变异系数 <8%。

（3）凝血功能检测：所有入选对象用法国STAGO R MAX 血凝仪，凝固法测定血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血浆纤维蛋白原（FG）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）。

（4）纤容系统功能检查：所有入选对象用免疫比浊法测定D2-聚体，免疫比浊法测定纤维蛋白降解产物（FDP），显色性合成底物法测定抗凝血酶Ⅲ（AT3）。

（5）血小板功能检查：应用英国VIscell 公司生产的Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪，以玻璃珠作为激活剂的试剂盒测定未肝素化血样ACT（sonact，激活凝血时间）、CR（clotrate，凝血速率）、PF（platelet function，血小板功能）。

（6）血小板数量检测：应用日本希斯美康血细胞分析仪，电阻抗加荧光染色法检测血小板数量、压积、平均体积、体积分布宽度，大血小板比率。

1.3 统计学处理

用SPSS22.0 统计学软件包进行统计学处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（）描述，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距描述[M（P25，P75）]，分类资料用例数和百分数[n（%）]描述。正态分布的连续变量采用t检验，若方差不齐采用t′检验，非正态分布的连续变量采用Wilcoxon 秩和检验，分类变量采用卡方检验。指标间的关系判定采用pearson 或Spearman相关性分析及多元线性回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病组与对照组一般临床资料比较比较

糖尿病组与对照组的BMI、糖化血红蛋白百分比、HDL-C、空腹胰岛素、餐后2 h 胰岛素、空腹C 肽、餐后2 h C 肽、FPG、2 h-PG、D-2 聚体、ACT 均有差异，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 糖尿病组与非糖尿病组的一般临床资料比较（）Tab.1 Comparison of general clinical data between diabetic group（group DM）and non-diabetic group（group NC）（）

表1 糖尿病组与非糖尿病组的一般临床资料比较（）Tab.1 Comparison of general clinical data between diabetic group（group DM）and non-diabetic group（group NC）（）

注：a表示Satterthwaite近似t值，*P <0.05，**P <0.001。

2.2 D-2 聚体、血小板功能与各影响因素pearson相关性分析

研究对象的D-2 聚体值与年龄、BMI、糖尿病病程、糖化血红蛋白百分比具有正相关性（P<0.05）；PF 与空腹血糖具有正相关性，与餐后2 h胰岛素、餐后2 h C 肽具有负相关性（P<0.05），见表2。

表2 D-2 聚体、血小板功能与各影响因素相关性分析Tab.2 Correlation analysis between D-2 polymer,platelet function and various factors

2.3 D-2 聚体、血小板功能影响因素的多重线性回归分析

以D-2 聚体作为因变量，年龄、BMI、是否患糖尿病、糖尿病病程、糖化血红蛋白百分比、餐后2 h 胰岛素、餐后2 h C 肽、空腹血糖为自变量，进行多重线性回归，得到回归模型为y=-3.961+0.052 年龄+0.139 糖化血红蛋白百分比，且VIF 值 <5，可认为回归方程不存在多重共线性，年龄和糖化血红蛋白百分比与D-2 聚体存在正相关关系，年龄每增加1 岁，D-2 聚体平均升高0.052 µg/m，糖化血红蛋白百分比每增加1%，D-2 聚体平均升高0.139 µg/m，见表3。

表3 D-2 聚体回归方程模型系数Tab.3 D-2 polymer regression equation model coefficient

以PF 作为因变量，年龄、BMI、是否患糖尿病、糖尿病病程、糖化血红蛋白百分比、餐后2 h 胰岛素、餐后2 h C 肽、空腹血糖为自变量，进行多重线性回归，得到回归模型为y=-1.612 +0.101 空腹血糖-0.006 餐后2 h 胰岛素，且VIF 值 <5，可认为回归方程不存在多重共线性，空腹血糖与PF 存在正相关关系，餐后2 h 胰岛素与PF存在负相关关系，见表4。

表4 PF 回归方程模型系数Tab.4 PF regression equation model coefficient

3 讨论

糖尿病患者血小板在体内聚集的异常由多个因素决定，高血糖已被确定为体内血小板活化和血小板高反应性的原因[9−10]。糖尿病血小板的特征是血栓素生物合成增强、粘附分子和活化标记物的表达增强[11]。笔者通过Sonoclot 凝血仪检测PF（血小板功能指数），反映血小板功能，由与分析仪相连的Signature viewer 电脑软件依据血液标本结束液态阶段（纤维蛋白多聚体形成）后凝血收缩的强度及速度（凝血收缩过程中sonoclot 曲线各点的微积分值）计算出的相对值，包括血小板粘附、聚集、释放、收缩、促凝的综合作用。本研究结果 ：pearson 相关性分析提示PF 与空腹血糖呈正相关性（P<0.05）；多重线性回归分析显示，空腹血糖与PF 存在正相关关系（P<0.05）。而血小板数量、压积、平均体积、体积分布宽度、大血小板比率糖尿病组与对照组间比较无统计学差异。是否可以提示血小板功能的改变或许早于数量、体积的改变还需要大样本的实验来证明。即使在疾病的早期阶段，葡萄糖代谢受损的患者体内血小板活化也会增加[12]，有研究显示血小板质量与糖尿病组和 IFG 组的空腹血糖和 HbA 1c 呈正相关[13−14]；本研究结果与之相符。血小板高反应性是加速动脉粥样硬化、增加糖尿病患者血栓性血管事件风险的重要原因[15]。老年2 型糖尿病患者，高血糖、高血压、高血脂多个危险因素相互叠加，同时活动减少，血液循环功能减退，更容易导致血小板的高粘附、高聚集。通过血小板功能的检测笔者可以更早、更有效的评估老年糖尿病患者的血管事件风险，从而予以早期有效的预防以及进行治疗效果的评价。

凝血功能的改变可能是糖尿病微血管病变病情进展的重要指标[14]。活化血小板上存在的氧化脂质可为凝血酶原酶复合物的组装和活化提供更好的表面。这可能会引发恶性循环，与氧化相关的抗凝途径抑制一起，导致糖尿病患者处于血栓前状态[16]。此外，高血糖通过增加纤溶酶原激活物抑制剂的浓度来抑制纤维蛋白溶解，并通过提高促凝因子（例如组织因子、血管性血友病因子）的浓度来促进凝血[17]。本项目结果：老年2 型糖尿病组D-2 聚体、ACT 较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。pearson 相关性分析提示D-2 聚体值与年龄、BMI、糖尿病病程具有显著正相关性（P<0.05），与糖化血红蛋白百分比正相关性更为显著（P<0.01）。多重线性回归分析显示，年龄和糖化血红蛋白百分比与D-2 聚体存在正相关关系（P<0.05）。D-二聚体是纤维蛋白原在凝血酶及XIII 作用的纤维蛋白溶降后的特异性降解产物，其生成或增高标志机体凝血和纤溶系统双重激活[18−19]；ACT（激活凝血时间、凝血酶生成时间）：反映的是凝血酶生成时间（秒），数值越大出血风险越高。老年2 型糖尿病患者长期血糖增高，促使血管粥样硬化，血管内皮细胞受损，释放组织因子，激活内、外源性凝血途径，形成高凝状态和纤溶亢进，诱发血管内凝血极易形成血栓或微血栓。对老年2 型糖尿病患者尤其是有长期卧床情况的患者需定期监测凝血及纤容系统功能，必要时予以适当抗凝治疗，避免血栓性疾病的发生。

此外研究结果还发现：pearson 相关性分析显示PF 与餐后2 h 胰岛素、餐后2 h C 肽具有显著负相关性（P<0.05）；多重线性回归分析显示，餐后2 h 胰岛素与PF 存在负相关关系（P<0.05）。这是否归因于老年2 型糖尿病患者病程较长，胰岛功能较差，血糖相对控制差有待于进一步多大样本进行研究。

研究局限性：（1）本研究是一个单中心研究，存在样本量不足的局限性；（2）既往多个研究均显示糖尿病造成血小板反应性增大，本文研究数据提示PF 在两组间虽然无统计差异，但糖尿病组较对照组数值大，P值0.17，考虑与本研究样本量小有关，若扩大样本可能就有统计学意义，故而还是进行了PF 与其他相关因素的分析。

综上所述，糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓形成风险增加，这导致其心血管发病率和死亡率升高。血栓前状态，特别是它们的高反应性血小板表型，在这些结果中起着关键作用[20]。老年2型糖尿病患者运动减少，体重增加，甚至部分长期卧床，糖尿病病程较长，胰岛功能较差，加之合并高血压、高血脂等多种代谢紊乱。更易发生血小板参数、凝血功能及纤容系统功能的异常改变，使机体血液循环特别是微循环系统发生障碍，组织细胞缺血、缺氧，导致发生神经病变、心血管病变、肾脏受损、各种组织感染等并发症[21]。因此，在老年2 型糖尿病患者的治疗过程中，除加强血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）控制及自我监测外，还应注意血小板功能、凝血功能及纤容系统相关指标的监测，这对有效地延缓或避免急慢性并发症的发生，尤其是对血栓性血管事件风险的评估和防范，对提高老年2 型糖尿病患者的生活质量、延长寿限、降低死亡率具有重要意义。