肾结石的经皮肾镜手术方式和输尿管软镜手术方式比较

张俊 王飞 葛玉锋

摘要：目的 比较经皮肾镜手术方式和输尿管软镜手术治疗肾结石的效果。方法 选取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例肾结石患者作为研究对象，分成经皮肾镜取石组和输尿管软镜碎石组，两组各16人。手术之后，分别在第1周和第4周复查，判断结石清除效果。另外还对比两组在手术时间、术中出血量和術后并发症上的差异。结果 对于直径≤20mm的肾结石，术后4周时输尿管软镜碎石组的清石率为95.6%，要高于经皮肾镜取石术组;对于直径>20mm的肾结石，术后4周时经皮肾镜碎石组的清石率为94.7%，要高于输尿管软镜碎石组。经皮肾镜碎石组的手术用时和住院时间较短，但是术中出血量大，术后并发症发生率高。结论 临床上使用手术治疗肾结石，应根据患者结石大小选择手术类型。结石直径≤20mm，选择输尿管软镜碎石术;结石直径>20mm，选择经皮肾镜碎石术。

关键词：肾结石;经皮肾镜碎石术;输尿管软镜碎石术;术中出血量

【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-02

肾结石是一种发病率较高的泌尿系统疾病，患者以男性居多，其中30-50岁男性为高发群体。患者除了表现出腰部疼痛、血尿等症状外，随着病程的增加还会引发尿路感染。现阶段，临床上治疗肾结石还是以手术为主，具体又分为体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术等几种。根据患者体内结石大小不同，适用的手术方法也有差异。通常来说，对于直径达不到1cm的肾结石，优先考虑体外碎石术。而直径超过1cm的肾结石，可以选择经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术。其中，输尿管软镜碎石术在临床应用上具有出血量少、并发症发生率低等优势。我院从2018年开始在临床上应用输尿管软镜碎石术，取得了良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例肾结石患者作为研究对象，根据手术类型的不同分成两组，一组采用经皮肾镜取石术，共16例，男性10例，女性6例，年龄区间28-61岁，平均年龄（41.7±3.5）岁。其中，肾中上盏结石3例，下盏结石4例，肾盂结石7例，多发结石2例。结石直径16-39mm，平均直径（28.4±3.7）mm。另一组采用输尿管软镜碎石术，共16例，男性11例，女性5例，年龄区间25-59岁，平均年龄（43.0±3.2）岁。其中，肾中上盏结石8例，下盏结石5例，肾盂结石2例，多发结石1例。结石直径18-35mm，平均直径（26.4±3.4）mm。两组患者在年龄、性别、结石大小等基础资料上的差异不显著（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）患者经彩超检查，结石直径范围均在15-40mm之间;（2）患者无手术禁忌症;（3）患者签署知情同意书，并获得本院轮椅委员会批准。排除标准：（1）有心肺功能严重异常者;（2）有结石侧输尿管狭窄者;（3）有凝血功能异常者。

1.2方法

采用经皮肾镜碎石术治疗的一组，患者行全麻之后，取截石位，在膀胱镜下对患者行逆行输尿管插管。置管完成后，在护理人员的协助下使患者翻身，取俯卧位，可避开肠管，为穿刺创造有利条件。利用超声引导，完成肾盏穿刺后，选择F13超微经皮肾套件，置入导丝后，在皮肤出切一小口，沿着导丝扩张其至F16，留置F16外鞘，建立起碎石通道。插入输尿管硬镜，采用600um钬激光碎石系统进行碎石。将仪器功率设定在16-24W，频率为8-12Hz，能量2000J。碎石完毕后，沿着鞘内壁注入生理盐水，将碎石冲出。常规留置F5双J管，保持尿路通畅，术后2-4周复诊，在复诊时拔除。

采用输尿管软镜碎石术的一组，患者需要在手术前1周，在有结石的一侧行双J管置入术。在手术当日，患者行全麻之后，取截石位，常规消毒F8/9.8输尿管硬镜进入膀胱，取出双J管，后使用硬镜通入到输尿管腔内进行探查，明确输尿管有无狭窄、狭窄部位及程度，留置超滑导丝，沿导丝置入输尿管软镜鞘。成功置入后，将鞘芯抽出，只保留输尿管软镜鞘。软镜由鞘内进入肾盂，探查结石，达到结石所在位置后，300um光纤由操作孔进入，将仪器功率设定在9.6W，频率为8Hz，能量1200J。取石完毕后，留置F5双J管。于术后2-4周回院复诊，复诊时拔除。

1.3观察指标

指标一为清石率。术后第1周和第4周，患者到医院复诊时，采用彩超及X线观察肾内有无残石，若有残石统计直径在3mm以下残石数量。如无残石，或者有残石，但是直径均在3mm以下，即判断为清石成功。清石率=直径3mm以下残石/总残石×100%。

指标二为手术相关指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症等。

1.4统计学处理

本次研究所得数据均使用统计学软件SPSS21.0处理，计量资料用“均数±标准值”表示，用t检验;计数资料用“率”表示，用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者手术治疗效果

采用经皮肾镜碎石术治疗的一组，在术后1周时，对直径在20mm以下的结石，清石率为76.1%，对直径在20mm以上的结石，清石率为83.8%。在术后4周时，对直径在20mm以下的结石，清石率为87.5%，对直径在20mm以上的结石，清石率为94.7%。采用输尿管软镜碎石术治疗的一组，在术后1周时，对直径在20mm以下的结石，清石率为85.2%，对直径在20mm以上的结石，清石率为74.9%。在术后4周时，对直径在20mm以下的结石，清石率为95.6%，对直径在20mm以上的结石，清石率为90.4%。具体情况如表1所示。

2.2两组患者手术时间、术中出血量比较

采用经皮肾镜碎石术治疗的一组，手术最长用时56.3min，最短用时41.5min，平均手术时间（49.2±5.1）min。平均住院时间（5.2±1.1）d，术中平均出血量（71.2±12.6）ml。采用输尿管软镜碎石术治疗的一组，手术最长用时71.2min，最短用时53.3min，平均手术时间（64.7±6.3）min。平均住院时间（7.8±1.6）d，术中平均出血量（8.5±2.3）ml。具体情况见表2。

2.3两组患者术后并发症对比

采用经皮肾镜碎石术治疗的一组，术后共有3例患者出现不良反应，其中1例为高热，1例为出血，1例为创面感染。采用输尿管软镜碎石术治疗的一组，术后有1例患者出现不良反应，为高热。所有出现不良反应的患者，经抗炎治疗后均痊愈。术后并发症情况及发生率见表3。

3.讨论

近年来肾结石患者呈现出年轻化的趋势，除了药物因素、代谢因素外，与气候变化和饮食特点也有密切关系。例如全球气候变暖，导致人体在排汗和呼吸时丢失大量水分，尿液浓缩，更容易出现肾结石。还有就是年轻人不规律的作息、不科学的膳食，运动量少，且长期过量摄入动物蛋白，也会增加肾结石的发病率。临床上根据结石的大小，采取不同的治疗方式。对于发病早期、结石直径不足1cm的，通常推荐自行排石。患者可通过增加运动量，坚持跳绳、跑步，以及适当增加饮水等方式，自行将体内微小的碎石随尿液排出。也可以服用化石利尿的药物辅助排石。对于直径在1-2cm之间的，自行排石有一定难度，这时可借助于超声波碎石机，进行体外碎石。当然，超声波碎石虽然不用开刀，但是也存在局限性，例如碎石力较小，清石不够彻底，特别是对草酸钙结石的清石效果差。近年来，随着医学技术的发展，特别是微创手术的成熟，经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术得到了广泛应用。

经皮肾镜取石术是在患者的腰部皮肤上进行穿刺，建立通道直达肾脏。将肾镜从该通道内插入，再利用钬激光将直径较大的结石击碎，之后将碎石取出。作为一种比较成熟的微创技术，经皮肾镜取石术对直径在2cm以上的碎石具有很好应用表现。相比于传统的开放手术，该方法具有损伤小、恢复快、手术时间短等特点。但是作为一种侵入性手术方式，经皮肾镜取石术还是不可避免的会对肾脏及周围其他组织器官造成损伤，因此手术中出血量较大。此外，由于创口的存在，也有一定的感染几率。

输尿管软镜碎石术也是临床上常用的一种肾结石治疗方法，选择直径在3mm左右的细软镜，穿过患者的尿道、膀胱，经输尿管到达结石所在位置，然后将结石直接取出。该方法是利用人体天然的泌尿系统管道，无需做任何切口，因此手术中基本上不存在出血情况，也不容易发生感染。输尿管软镜的镜体可灵活转动，弯曲视角最大可以达到280°，一些比较先进的设备还具有二级主动弯曲功能，为取石操作提供了便利。但是該方法也存在一定的局限性，由于无法像经皮肾镜取石术那样对较大碎石进行破碎，因此无法应对一些直径较大的结石，主要用来清除直径在2cm以下的结石。

通过上文分析可见，经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术，都是现阶段临床上常用的肾结石清除方法，但是两者在肾结石的治疗原理、具体操作方法等方面，存在着明显差异。在本次试验中，有16名肾结石患者使用经皮肾镜取石术治疗，在术后4周到医院复诊时，发现直径≤20mm的结石，清石率为87.5%;直径>20mm的结石，清石率达到了94.7%。对比可以发现，经皮肾镜取石术对直径较大的碎石，清除效果更为理想。这是因为钬激光能够将体积较大结石，击碎成为若干体积较小的碎石，然后利用带有吸引功能的peel-away鞘，将这些碎石排出体外。而对于已经存在的一些直径不足20mm的结石，由于没有进行激光破碎，导致清除率相对较低。相应的，使用输尿管软镜碎石术的16名患者，在术后第4周到医院复诊时，直径≤20mm的结石，清石率为95.6%;直径>20mm的结石，清石率为90.4%。对比可以发现，输尿管软镜碎石术对体积较小的结石，清除效果较为理想。这是因为该方法并不会对结石进行物理破碎，而是直接吸取结石并将其排出体外。因此，体积较小的结石易于排出，而体积较大的则排出困难。

经皮肾镜取石术属于现代微创手术，从腰部创口处穿刺直达结石所在位置取石。因此手术用时更短。本次试验中经皮肾镜取石组平均用时为（49.2±5.1）min。相应的，手术完成后创口易于恢复，患者可以较快出院，住院时间也明显缩短。而输尿管软镜碎石术要利用患者的泌尿系统，从尿道、膀胱等处穿过输尿管软镜，操作比较麻烦，因此手术用时较长。本次试验中，输尿管软镜碎石组平均用时为（64.7±6.3）min，明显多于经皮肾镜取石组（P<0.05）。同理，经皮肾镜取石术作为侵入性手术，即便是创口微小，也难免会有出血情况，本次试验中该组术中平均出血量为（71.2±12.6）ml。而输尿管软镜碎石术利用人体泌尿系统的管道，无穿刺、无创伤，因此出血量较少。本次试验中该组术中平均出血量仅为（8.5±2.3）ml。在术后并发症上，输尿管软镜碎石组仅有1例患者出现高热情况，术后并发症的发生率为6.25%;而经皮肾镜取石组有3例患者不良反应，术后并发症的发生率为18.75%。

综上，临床治疗肾结石，如果患者肾结石体积较大，结石直径超过了20mm，则优先考虑经皮肾镜取石术，先击碎、后取石，具有手术时间短、恢复速度快等优势。如果患者肾结石体积较小，结石直径不足20mm，则优先考虑输尿管软镜碎石术，具有不损伤器官、出血量少、并发症发生率低等优势。根据患者实际情况选择对应的手术方式，可取得最佳的治疗效果。

参考文献：

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