系统综述和Meta分析稿件的质量评价环节审查及编辑策略

孙 静

(天津市天津医院《中华骨科杂志》编辑部 天津 300211)

证据是循证医学的核心，循证医学倡导证据具有动态性(即最新的证据为最佳)以及指导性(即原始证据经过专业团队的科学加工后方可成为证据)。因此证据的质量是循证医学关注的重点问题。然而现实情况中研究的证据质量良莠不一，证据分级及推荐强度标准不一，这些问题都导致了早期对证据的滥用、误用，以及对于临床的误导[1-2]。

从评价的内容角度看，质量评价工具分2种。一种是研究报告质量工具，通常指报告规范和指南，即作者在设计实验前有效遵循指导性文件，可以减少实验设计中的偏倚和分析误差，如Prisma声明、STROBE声明等，这些质量规范指南多用于指导科研写作的整体流程，规范报告格式[3-6]。另一种是研究方法学质量评价工具，通常是通过一些量表对研究设计进行评价，质量越高，研究的可重复性越好，其结果也越可靠。2种工具相辅相成，报告质量高的稿件方法学不一定优越，报告质量低的稿件有可能具有较高的方法学质量。2种工具都可以用于系统综述和Meta分析的质量评价，前者多用于整体质量的把控，后者可以用于对纳入原始文献的质量评估。

在系统综述和Meta分析的稿件审查中，纳入原始文献的质量评价方法和结果出现错误的几率很高，最常见的错误就是作者没有正确地使用评价工具。

1 未采用针对该研究类型的评价工具

质量评价工具并非一体适用，而是针对不同研究类型的方法学特点应采用不同的评价工具。如对于随机对照研究(RCT)，常用的工具有Cochrane风险偏倚评估工具、Jadad量表等，对应RCT的方法学特点，评价工具通常会对随机方法、分配隐藏、盲法执行及意向性分析等方面进行评估[7]；对于非随机对照研究(non-RCT)，主要的评价工具是MINORS条目和Reisch评价工具[8]；而对于观察性研究，质量评价工具一般采用NOS量表、CASP清单等。在稿件审查中，笔者发现作者经常会混淆不同的评价工具，主要原因一是作者对研究类型的理解不准确，二是对评价工具的用途不了解。比如：认为非随机对照研究就等同于观察性研究，因此采用观察性研究的量表进行评估，实际上非随机对照研究通常是前瞻性研究；NOS量表有2个表格分别针对队列研究和病例对照研究，作者往往会将表格混用[9-11]；有的稿件通篇无论哪种类型的研究，通用Cochrane风险偏倚评估工具。这些错误在稿件中十分常见，编辑需要细心甄别，发现错误应当要求作者选择正确工具重新进行评估。

2 质量评价结果描述的审查

在这类文章的审查中，笔者发现很多文章在方法部分描述了对于纳入研究的质量评价方法，但在结果部分却未描述质量评价结果，或者只是简单地一句带过，对于这类情况，编辑应当要求作者补充质量评价的结果。有些作者即使对评价结果进行了描述，但描述过于笼统，缺少具体数据，编辑应当要求作者根据评价工具的内容对质量评估结果进行客观描述，并且对评价的结果进行总结，如量表计算获得的总分或者高风险/低风险文献的数量，应明确纳入研究的风险程度，还应附表格列出所有原始研究的质量评价各项结果和总评分。

3 评价工具使用错误

目前已有的评价工具较多，主要有单个评价条目、清单和量表3种类型。一些评价工具采用分值对研究质量进行量化，如MINORS评价工具，一共包含12个指标，每一条可得0～2分(0分表示未报道； 1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息)，如果无对照组的研究适用于前 8条，最高分为16分，包含对照组的研究适用所有条目，最高分为24分[12]。一些评价工具的条目以问题形式出现，回答的方式是“低风险”“高风险”“不清楚”，如Cochrane风险偏倚评估工具，其评估内容包括对随机序列的生成、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、其他偏倚。

在稿件审查中，常常发现的错误是工具选择正确但使用错误，如漏项未评估、项目重复评估、多余项目评估(如无对照组的研究采用MINORS评价工具，应采用前8条评估，作者却评估所有项目)、分值计算错误(如每条应最高2分，作者却打分3分)，以及对指标理解有误等[12]。指标理解有误最为常见，现举例如下：Cochrane风险偏倚评估工具中的第1条，研究中的随机序列生成是否恰当？对于这一指标，很多作者认为研究中提及随机或简单描述随机方法即为低风险，而实际上随机序列的产生方式有多种，其中有一些是真正的随机方法(低风险)，如随机数字表、扔硬币、掷骰子等，而一些是半随机或非随机方法(高风险)，如通过入院日期、住院或门诊编号产生序列等方式。这类错误产生的原因也不同：一部分作者是因为疏忽或对指标内容理解不够深入而导致评估错误；一部分是作者为了追求阳性结果而自主提高纳入文献的质量。但无论是哪种情况都会造成质量评价结果的不准确。

4 结语

作为循证医学最重要的评价方法，系统综述和Meta分析采用定量方法，对已发表的多个文献进行汇总分析，被认为是目前最具有循证证据的研究。系统综述和Meta分析对原有结果进行再分析，只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论，如果原始研究质量低，又没有正确地进行评价，最终结果就会存在偏倚，甚至可能得出不正确的结论而误导临床实践[13]。因此作为医学编辑，应当准确地了解这些评价工具对应的研究类型，并且掌握其使用方法，以便在编辑过程中甄别错误，及时修正。