表现为良性肿瘤的干痛型腹膜恶性间皮瘤1例

杨远园，付瑞敏，王进京，文坤明

恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPeM）是一种罕见、侵袭性强、恶性程度高的肿瘤。最常见临床表现多为腹胀、腹痛、腹部包块、腹水等，其中以腹水最为突出。在腹部CT表现为腹膜、大网膜、肠系膜弥漫性肿瘤浸润，腹膜不规则增厚，病变融合形成饼状，可伴有不同程度的腹水。根据临床表现特点，可将MPeM分为干痛型，湿型，混合型。既往报道，绝大多数的MPeM 表现为侵袭性生长，呈恶性肿瘤生长的特征。手术是其主要的治疗方式，因绝大多数呈浸润性生长，很难达到R0切除。预后与是否达到R0切除及术后辅助治疗密切相关。近期在遵义医科大学附属医院胃肠外科收治了1 例病人，术前影像学检查及术中所见肿瘤均呈良性肿瘤表现，诊疗过程及结果报告如下。本研究获得了病人及其近亲属知情同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1 病例资料

2019年3月遵义医科大学附属医院，48 岁女因“上腹疼痛伴饱胀不适4月，发现上腹部包块1月”入院。4月前病人无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，以进食后疼痛明显，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，既往有“慢性胃炎”病史，自行按“慢性胃炎”口服药物治疗，但症状未见明显缓解。1月前发现上腹部包块，上腹部疼痛及饱胀不适加重，伴反酸烧心，恶心、呕吐症状加重，呕吐后腹痛、腹胀稍缓解。就诊于该院门诊，病人精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，4个月体质量下降15 kg。既往：该病人近20年来有反复多次的石棉接触史，累计时间长达3年。慢性胃炎病史5年，自行间断口服泮托拉唑、果胶铋治疗。否认“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史。查体：体温36.5 ℃，脉搏80 次/分，呼吸频率20 次/分，血压125/80 mmHg，体形消瘦，贫血貌，上腹部轻微隆起，剑突下可扪及一大小约5 cm × 11 cm 的包块，质韧，活动度好，与周围组织边界清楚，轻压痛。其余查体未见异常。辅查：上腹部CT 平扫+增强：中上腹壁与肝左外叶之间见一椭圆形等密度影，大小约5.5 cm × 11.5 cm，十二指肠与胆囊之间见3.5 cm × 3.8 cm 的圆形肿块，边界清楚，肿块内见小片状低密度影，增强扫描肿块未见明显强化，肝左叶明显受压，考虑孤立性纤维瘤的可能性大（见图1）。上腹部磁共振成像（MRI）平扫+增强：肝左外叶前方见一椭圆形、十二指肠与胆囊之间见圆形肿块，边界清楚，增强扫描肿块呈欠均匀强化，考虑孤立性纤维瘤可能性大（见图2）。肿瘤标志物：甲胎蛋白，癌胚抗原，糖类抗原125，糖类抗原199 未见异常。血生化：白蛋白27.1 g/L，前白蛋白73 mg/L。积极完善术前准备，排除手术禁忌，行腹腔镜手术治疗，术中见：肝左叶与腹壁之间见一大肿瘤，与肝脏组织轻微粘连，包块边界清楚（见图3），十二指肠与胆囊之间见一较大肿瘤，右上腹腹壁见两个较小肿瘤，顺利切除肿瘤，肿瘤包膜完整，表面光滑（见图4）。术后给予预防感染，补液，止痛，营养支持等对症治疗。术后病理：腹膜恶性间皮瘤（上皮型），免疫组织化学结果：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（+），上皮膜抗原（pithelial membrane antigen，EMA）（+），D2-40（+），钙网膜蛋白（calretinin）（+），肾母细胞瘤蛋白-1（Wilms tumor gene 1，WT-1）（+），癌胚抗原（-），上皮钙黏素（E-cadherin）（浆+），甲胎蛋白（弱+），肝细胞生长因子（hepatocyte）（-），半乳凝素-3（galectin-3）（弱+），蛋白质S100（-），类Sal 蛋白4（Sal like protein 4，SALL4）（-），增殖标记蛋白Ki-67（20%）（见图5）。

图1 上腹肿瘤的CT图像：1A、1B分别为肝左外叶与前腹壁之间平扫、增强，见椭圆形肿块，边界清晰（红圈内所示）；1C、1D分别为十二指肠与胆囊之间平扫、增强，见肿块（红圈内所示） 图2 上腹肿瘤的MRI图像：2A、2B、2C分别为肝左外叶与前腹壁之间等T1信号、等T2信号、增强扫描，见椭圆形肿块，边界清晰，增强扫描肿块呈欠均匀强化（红圈内所示）；2D、2E、2F分别为十二指肠与胆囊之间等T1信号、等T2信号、增强扫描，肿块呈欠均匀强化（红圈内所示） 图3 腹腔镜下见肿瘤位于肝左外叶和前腹壁之间的肿块，肿瘤与肝左外叶轻微粘连，包膜完整，边界清晰（红圈内所示） 图4 恶性腹膜间皮瘤术后标本：4A为术后离体肿瘤标本图片，肿瘤包膜完整；4B为离体肿瘤标本切面呈灰白色 图5 术后标本的病理及免疫组织化学结果：5A为肿瘤组织标本病理图，细胞形态一致，核圆，细胞排列呈条索状，间质内可见明显的纤维化和炎症细胞（HE染色×200）；5B为细胞角蛋白（CK）阳性，细胞膜呈棕黄色（免疫组织化学染色×200）；5C为上皮膜抗原（EMA）阳性，细胞膜着色（免疫组织化学染色×200）；5D为D2-40阳性，细胞膜染色为浅棕色（免疫组织化学染色×200）；5E为钙网膜蛋白（calretinin）阳性，细胞核和细胞质棕黄色染色（免疫组织化学染色×200）；5F为肾母细胞瘤蛋白-1（WT-1）阳性，细胞核着色（免疫组织化学染色×200）

2 结果

病人顺利康复出院。病人术后行“培美曲塞（750 mg）+顺铂（120 mg）+贝伐珠单抗（800 mg）”方案术后辅助治疗，每月1 次，共10个周期，已经随访1.5年，行全腹平扫+增强CT，未见肿瘤复发，预后良好。现病人体质量较术前增加13 kg。

3 讨论

发生于腹膜的恶性间皮瘤是一种高度侵袭的恶性肿瘤，临床上较为罕见，总发病率为0.2/100万～3/100 万，占恶性间皮类肿瘤的15%～20%，发病年龄通常为40～60 岁，国外报道男多于女，男女比例为2∶1。

MPeM 的发病机制尚不明确，MPeM 和石棉暴露的关系十分密切，接触石棉是其最大的风险因素，数年就可以发展为该疾病，潜伏期可达30～50年。该病人近20年来有反复多次的石棉接触史，累计时间长达3年，其发生MPeM 可能与长期石棉接触史有关。

MPeM 因无特异的临床症状，缓慢起病，早期诊断比较困难，多以腹胀、腹痛、腹水，体质量下降为主要症状，还有厌食，恶心，呕吐等症状。大多数病例以腹水为主要表现，消化道症状不明显。检查腹部可有大小不等的包块，位置不固定，质地偏硬，可伴有不同程度的腹水。Sugarbaker 等于2002年首次根据临床表现特点，将恶性腹膜间皮瘤分为3 种类型，分别为：（1）干痛型，即腹腔内的单个或多个实体肿块，伴有腹痛，但不伴腹水。（2）湿型：腹腔内广泛分布的小结节影，有腹水。（3）混合型：同时具有上述两型表现，即有腹痛、腹部包块和腹水。不管是哪种类型的MPeM，大多都表现为浸润性生长，腹膜、网膜局限性或弥漫性增厚，可并发大小不等的结节，大网膜及肠系膜不规则增厚，大网膜病变融合呈“饼状”。即使为干痛型，大多数都表现为不规则肿块，边界不清，多个部位弥漫性、浸润性生长。本例病人有腹痛，腹部包块，无腹水，故为干痛型。CT及MRI都提示肝左外叶与前腹壁之间，十二指肠与胆囊之间的孤立肿块，边界清晰，包膜完整，结合术后所见均呈现良性肿瘤表现（见图1～3），属干痛型MPeM中罕见类型。

目前，MPeM 的一线治疗方案为肿瘤细胞减灭术（Cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。由于该疾病呈侵袭性生长，不能达到R0 切除，手术尽可能切除肿瘤的同时，行腹腔热灌注化疗，常用的灌注化疗药物有顺铂、丝裂霉素C、阿霉素。因此，在术前就明确诊断MPeM 的病人，手术尽可能切除肉眼可见的肿瘤，术中给予相应药物灌注化疗。本例病人在术前未明确诊断，并且术前影像学及术中均表现为良性肿瘤，将肿瘤完整切除，故未行腹腔灌注化疗。

病理组织学检查是诊断肿瘤的金标准。仅HE染色不能确诊该肿瘤，需要结合免疫组织化学检查，calretinin、CK、WT-1 和D2-40 被认为是鉴别间皮瘤的最佳指标。本例病人术后病理：CK（+）；EMA（+），D2-40（+），calretinin（+），WT-1（+），提示为腹膜恶性间皮瘤（上皮型）。

化疗及靶向治疗可能使MPeM 病人获益。Zalcman 等在胸膜间皮瘤的三期临床试验证实顺铂+培美曲塞+贝伐珠单抗与顺铂+培美曲塞的中位生存时间分别为18.8、16.1月（

P

=0.006），从而推测该靶向药对MPeM 也可能有一定疗效。在2015年美国临床肿瘤学会会议上，一个随机Ⅲ期试验提出：当贝伐珠单抗加入到标准治疗（培美曲塞+顺铂），病人的中位生存期延长（18.82个月比16.07个月，

P

= 0.0127）。本例病人术后按“培美曲塞（750 mg）+顺铂（120 mg）+贝伐珠单抗（800 mg）”术后辅助治疗，取得了较好的治疗效果。

（本文图1～5见插图12-2）