左心室四级导线及Smart Delay对心脏再同步治疗安全性影响

孙红梅，石秀英，李飞，曹杰，赵江，高峰

心脏再同步治疗（CRT）是利用顺序来起搏心房和左右心室，纠正左右心室机械收缩失同步，是目前难治性心力衰竭（心衰）治疗的有效方式之一，应用心脏再同步治疗能够改善患者生活质量及提升心功能，降低死亡率与再入院率[1]。研究表明[2]，2017年ESC指南虽将CRT作为心脏不同步慢性心衰的适应症，但仍有30%的患者通过CRT治疗后效果欠佳，无CRT反应，且术后出现并发症。因此学者们推荐应用左心室四级导线及Smart Delay对心脏再同步治疗，以减少并发症，提升心功能[3,4]。本文选取我院行心脏再同步治疗的30例患者为研究对象，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取延安大学附属医院于2018年1月至2019年12月行心脏再同步治疗的患者30例，按病情分为双极导线组（n=10）与四级导线组（n=20）。入选标准：所有患者均符合《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的意见（2019年修订版）》[5]的CRT适应症；均为首次植入；为非缺血性心肌病或缺血性心肌病患者；对本研究知情并签署同意书。排除标准：不符合CRT/CRT-D植入适应症；不能配合治疗与随访。其中双极导线组中男性6例，女性4例；年龄36～65岁，平均年龄（43.27±3.54）岁；四级导线组中男性13例，女性7例；年龄40～67岁，平均年龄（42.38±3.65）岁，两组一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法患者均行锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，将起搏器置于胸大肌浅表，长鞘进入冠状静脉后入近中段，逆行冠状静脉造影显示冠状窦及其分支。血管造影显示30例患者均有较长的靶血管，视觉长度＞55 mm，符合左室四极导联植入术要求。根据血管造影结果，将左心室导联插入靶静脉，对使用传统双极导线者，依次测量10个起搏电极的起搏参数，根据起搏阈值和膈神经刺激选择最终靶静脉，确定左心室电极的最终起搏载体位置。右心室导联置于右心室心尖或右心室间隔部，右心房导联置于右心耳。拔出长鞘后，固定电极丝，连接脉冲发生器，止血后逐层缝合伤口。将植入有Smart DelayTM计算功能的四级导线心脏在同步治疗的20例患者分为两个亚组，CRT优化组和常规优化组（每组各10例），分别行CRT自动优化与常规二维超声及多普勒等优化。

1.3 观察指标观察并比较两组患者的左室导线植入情况，包括置入时间、左室起搏位点、靶血管位置、可选择向量及靶血管长度。术后分别对患者进行随访，观察并记录患者心功能情况、CRT有反应、NYHA心功能分级、QRS波时限、LVEDd（左室舒张末期内径）、LVEF（左室射血分数）及并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 23.0进行数据分析，计数资料以（n，%）表示，进行χ2检验；计量资料以符合正态分布则用均数±标准差（）表示，多组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者左室导线植入情况比较两组患者置入时间、左室起搏位点的基底段与中间段、靶血管位置、靶血管长度比较（P＞0.05），两组心尖段左室起搏位点、可选择向量比较（P＜0.05），表1。

表1 对比两组患者左室导线植入情况

2.2 两组患者术后6月随访比较两组术后6月随访发现，心功能改善、CRT有反应、NYHA心功能分级、QRS波时限、LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05），LVEDd比较（P＞0.05），表2。

表2 两组患者术后6个月随访结果对比分析

2.3 术后随访1.5～2年并发症情况比较术后1.5-2年随访发现，双极导线组患者膈神经刺激1例，电极脱位1例，阈值增高2例，心尖起搏等不良1例，其并发症发生率为50%；四级导线组患者：膈神经刺激1例，电极脱位0例，阈值增高0例，心尖起搏等不良1例，其并发症为10%，双极导线组并发症发生率明显高于四级导线组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 Smart Delay自动优化组与常规超声优化组不同时间随访比较Smart Delay自动优化组与常规超声优化组患者术后1月、3月、6月、1年随访的左室阈值、CRT有反应情况、NYHA心功能分级对比无明显差异（P＞0.05），表3。

表3 两组患者不同时间随访结果比较

3 讨论

在心脏再同步治疗中，左室四极导线可经起搏心底、植入心尖，在最大程度上选择理想起搏法治，增加左室导线的稳定性，并可避免出现膈神经刺激（PNS）等传统导线植入困难，避免心尖部起搏，选择更加理想的左室起搏点[6,7]。与常规双极导线相比，左室四极导线能解决隔神经刺激、起搏阈值增高、心尖起搏等不良并发症，但增加CRT的反应性能有待进一步研究[8,9]。

本研究结果显示，两组置入时间、左室起搏位点的基底段与中间段、靶血管位置、靶血管长度比较无差异（P＞0.05），心尖段左室起搏位点、可选择向量比较差异显著（P＜0.05），由此证明，左心室四级导线能避免心尖部或低间隔左室起搏位点，增加可选择向量。相关研究显示[10]，左心室起搏位点在心室激动的最延迟部位，通常左心室后的基底段，但临床操作会因起搏阈值过高、PNS和冠状静脉血管条件差，导致电极无法固定在更好的靶血管上。而左心室四极导线有4个电极串联，能避免PNS[11]，选择较低起搏阈值，能更好的进行起搏位点选择，与本研究结果相符；对两组在术后6个月随访发现，心功能改善情况、CRT有反应、NYHA心功能分级、QRS波时限、LVEF对比差异显著（P＜0.05），LVEDd对比无差异（P＞0.05），由此证明术后通过程控最短的QRS波作为CRT可行性和有效性。本研究通过术后程控双心室的起搏得到了QRS波的最短参数，并证明了QRS时限是临床CRT获益的一项重要指标；术后1.5～2年随访发现，双极导线组并发症发生率明显高于四级导线组（P＜0.05）。王毅博等在Mate分析中发现，四极导线比传统双极导线更能够减少患者的并发症情况，与本研究结果相似；Smart Delay自动优化组与常规超声优化组患者术后1个月、3个月、6个月、1年随访的左室阈值、CRT有反应情况、NYHA心功能分级对比无差异（P＞0.05）。相关研究表明，左心室四极导线有着多起博位点选择优势，且在CRT自动优化下，能更好的避开心肌瘢痕组织起搏，改善心室收缩，进一步加强CRT的临床效果。本研究对比差异不明显，可能是因数据量少，还需进一步加强研究。

综上，左心室四级导线对患者心脏功能与安全性明显高于双电极导线，CRT自动优化与多普勒、常规超声二维优化无显著差异。