小骨窗经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路在基底节区脑出血患者中的实施效果比较

高登科 黄惠勇 杨修

（厦门市中医院，福建 厦门 361015）

高血压脑出血在临床中较常见，尤其在老年群体中具有较高发病率。其常见的出血部位为大脑基底节区壳核及内囊部位，占比可高于50%。出血造成占位往往会使内囊上下行纤维、基底节区神经核团受损，致使患者处于较严重昏迷状态，出血量大可继发脑疝，具有较高的致残率和致死率。对于血肿量大于30 mL的基底节区高血压脑出血，手术仍然是首选治疗方案[1]。通过手术清除血肿，解除占位效应，缓解血肿对正常脑组织的压迫及继发性脑损害，有效降低颅内压，降低患者的致残率和病死率。采用传统的手术入路，经颞叶皮质造瘘清除血肿，将增加皮质脑组织损伤，尤其是对优势半球，有加重神经功能障碍的风险。而采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路，通过解剖外侧裂显露岛叶，经岛叶皮质造瘘到达血肿腔，可减少对皮质的损伤，缩短手术距离，更有利于血肿的显露和清除，在临床中的应用价值更高[2]。本研究选取2018年1月至2020年12月86例基底节区脑出血患者，探讨小骨窗经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月86例基底节区脑出血患者，随机分成观察组（n=43）和对照组（n=43）。纳入标准：①患者采用头颅CT检查确诊为基底节区出血。②手术距离发病时间＜24 h。③术前格拉斯哥昏迷评分GCS评分≥6分。④血肿量在30～60 mL。⑤患者或家属知情同意。排除标准：①颅内动脉瘤、脑外伤、缺血性卒中等导致出血。②术前患者出现双侧瞳孔散大。③合并呼吸衰竭。④合并严重凝血功能障碍。⑤存在多器官功能障碍。对照组中男23例，女20例；年龄35～71岁，平均（52.63±2.59）岁；术前GCS评分6～8分20例，9～12分14例，13～15分9例；血肿量根据多田公式进行计算后显示30～39 mL有10例，40～49 mL有24例，50～59 mL 有9例。观察组中男24例，女19例；年龄36～73岁，平均（51.41±2.12）岁；术前GCS评分6～8分22例，9～12分10例，13～15分11例；血肿量根据多田公式进行计算后显示30～39 mL有12例，40～49 mL有21例，50～59 mL有10例。两组患者基础资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 观察组采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路手术治疗，患者全身麻醉后，取仰卧位，头向对侧偏60°～70°，根据头颅CT明确血肿部位，以侧裂为中心，设计长约7 cm直切口，常规消毒铺巾，切开头皮全层，分离皮下组织，切开颞肌直至颅骨，乳突撑开器撑开，骨窗后缘钻孔一枚，铣下骨窗大小约3 cm×3 cm，硬脑膜周围悬吊。硬膜切开前，予甘露醇125 mL快速滴注。选择外侧裂静脉额侧，切开侧裂池表层蛛网膜，显微镜下逐步向深部分离，直至显露岛叶表面大脑中动脉M2段，经岛叶表面无血管区切开皮质0.5～1 cm，向深部分离即进入血肿腔，逐步清除血肿，若遇到小动脉活动性出血，予电凝止血。血肿清除完毕，充分止血后，血肿腔贴覆明胶海绵或速即纱。严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合肌肉及头皮。

对照组选取传统经颞叶皮质入路手术，气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，头向对侧偏60°～70°，依术前头颅CT明确血肿部位，以血肿为中心，设计长约7 cm直切口，常规消毒铺巾，切开头皮全层，分离皮下组织，切开颞肌直至颅骨，乳突撑开器撑开，骨窗后缘钻孔一枚，铣下骨窗大小约3 cm×3 cm，周围硬脑膜悬吊。硬膜切开前，予甘露醇125 mL快速滴注。“十”字形切开硬脑膜，以脑针经颞中回皮质穿刺血肿腔，抽出部分血肿液减压。之后沿穿刺方向于颞中回皮质造瘘，大小约1 cm，自动脑板牵开固定，显微镜下逐步向深部分离，一直到血肿腔，按一定顺序逐步清除血肿，遇到责任动脉出血，予电凝止血。血肿清除完毕，充分止血后，血肿腔贴覆明胶海绵或速即纱。严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合肌肉及头皮。

两组患者均在手术后采用常规处理，包括严密监测血压，控制血压平稳，20%甘露醇脱水降颅压，抗生素感染预防，预防下肢深静脉血栓，定期复查头颅CT等，病情允许情况下，尽早实施肢体功能训练并下床活动。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率。②比较两组患者格拉斯哥昏迷评分（GCS），12～14分：轻度意识障碍；9～11分：中度意识障碍；8分以下：昏迷。得分越低则意识障碍越重。③比较两组患者手术后改良Barthel指数（MBI），内容涉及到大便控制、小便控制、修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、上下楼梯、床椅转移、平地行走，总100分，得分越低则日常生活能力越差[3]。④比较两组患者并发症情况，包括颅内再出血、颅内感染、癫痫、肺部感染、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法 数据通过SPSS20.0软件予以处理，计数资料通过率表示，经χ2进行检验；计量资料采用（±s）表示，通过t实施检验。若P＜0.05，显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

2.2 两组患者GCS评分、MBI指数比较 两组术前GCS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后7 d、14 d GCS评分高于对照组，观察组术后28 d、术后3个月、6个月时MBI指数评估高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者GCS评分、MBI指数比较（分，±s）

表2 两组患者GCS评分、MBI指数比较（分，±s）

2.3 两组并发症情况比较 观察组并发症发生率为9.30%，低于对照组25.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2.4 典型病例 患者女，70岁，以“突发左侧肢体无力伴意识不清4 h余”急诊入院。查体：神志浅昏迷，GCS 9分，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅱ级。术前CT检查见图1。采取小骨窗经外侧裂-岛叶入路清除血肿，骨窗大小为3 cm×3 cm，见图2。术后 2 d，患者神志清晰，左侧肢体肌力恢复至Ⅲ级。术后头颅CT，见图3。

图1 术前CT检查结果

图2 小骨窗经外侧裂-岛叶入路清除血肿手术

图3 术后头颅CT

3 讨论

高血压脑出血是常见的脑血管病之一，其最常见的出血部位为基底节区，具有较高的致残率和致死率。对于血肿量大于30 mL的基底节区高血压脑出血，手术仍然是首选治疗方案。通过手术清除血肿，解除占位效应，缓解血肿对正常脑组织的压迫及继发性脑损害，有效降低颅内压，降低患者的致残率和致死率[3]。具体手术方式包括传统骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、内镜下血肿清除术、立体定向微创穿刺碎吸术及钻孔引流术等。各种手术方式各有优缺点，临床上尚无统一的标准。但总体来讲，应以个体化为原则，根据患者的个体情况，如病史、临床表现、出血部位、出血量、病情的严重程度，选择最佳的手术方式[4]。对于血肿量大，术前已出现瞳孔散大，继发脑疝的患者，我们通常选择大骨瓣开颅，甚至血肿清除后，去除颅骨骨瓣，以达到充分减压的目的。此类患者不在本研究的纳入范围。对于血肿量中等（30～60 mL），术前未出现瞳孔散大、未继发脑疝的患者，采取传统大骨瓣开颅术或小骨窗开颅术，目前仍存在一定争议，但多数学者认为对于这部分患者，通过小骨窗开颅术清除颅内血肿，减压已足够充分，避免大骨瓣开颅术增加过多的显露和损伤[5]。

本研究将出血量中等（30～60 mL）、术前未继发脑疝的这部分患者作为研究对象，均采用直切口小骨窗开颅术。将患者随机分为观察组和对照组，观察组采用经外侧裂-岛叶入路，对照组采用传统经颞叶皮质入路，对比两组患者的手术效果。观察组的手术时间略长于对照组，可能与观察组术中需要解剖外侧裂有关。患者侧裂静脉的分布情况及侧裂池的形态因人而异，这决定了术中解剖外侧裂的难易程度。术中在显微镜下进行操作，可用显微镊或双极电凝配合1 mL注射器及显微剪刀轻柔的分离侧裂池蛛网膜，钝性分离与锐性分离相结合，采用“由内向外”的分离技术，充分打开侧裂池的情况下解剖并分离侧裂血管，从而避免对脑组织的过度牵拉造成不必要的损伤。观察组的术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义。分析原因在于经外侧裂-岛叶入路，皮质至血肿的距离缩短，更有利于血肿的定位和显露，而且可以更加准确显露大脑中动脉水平分支即豆纹动脉出血点，止血更容易、确切。曾凡猛等[6]研究中，对照组采用经颞叶皮质入路显微手术治疗，试验组采用经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗，结果显示，术中出血量（31.42±6.25）mL少于对照组（39.85±7.46）mL；试验组血肿清除率95.00%高于对照组65.00%。上述结果与本文结果保持一致。结果也表明，采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区脑出血，具有更高的血肿清除率，主要是因经外侧裂-岛叶入路时，到达血肿腔距离更短，而且可使出血点更容易得到显露及有效控制。

比较两组患者术后GCS评分、MBI指数及并发症的发生率，提示观察组的术后恢复情况好于对照组，且并发症相对较少，差异有统计学意义。经颞叶皮质造瘘清除血肿，将增加皮质脑组织损伤，尤其是对优势半球，有加重神经功能障碍的风险，同时增加术后癫痫的发生率[7]，而采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路，通过解剖外侧裂经颅内自然间隙显露岛叶，对皮质牵拉小，避免损伤额颞叶正常皮质。显露岛叶后，于岛叶表面无血管区造瘘，皮质切口小，以最短的距离到达血肿腔，更有利于血肿的显露和清除。由于皮质损伤小，术后癫痫的发生率更低[8]。刘桂林[9]研究认为，研究组采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗，对照组采用传统经颞叶皮质入路手术治疗，结果显示，研究组术后7 d、14 d GCS评分（11.3±1.3）、（13.9±0.7）分明显高于对照组（10.5±1.1）、（13.7±1.0）分；研究组术后28d、3个月、6个月时MBI指数（46.1±6.9）、（68.4±8.0）、（79.4±7.5）分明显高于对照组（42.3±6.6）、（62.7±8.3）、（76.9±8.0）分。与本研究结果一致。主要是因小骨窗经外侧裂-岛叶入路对皮质损伤小，减少手术入路对正常脑组织带来的副损伤，最大限度的保护患者的神经功能，因此术后恢复更满意。虽然小骨窗经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路相比取得更好的临床疗效，但经侧裂-岛叶入路有损伤侧裂血管，导致术后颞叶脑梗死和血管痉挛的可能，因此，对手术操作者的技术要求较高[10-13]。

总之，对于出血量中等（30～60 mL）的基底节区脑出血，小骨窗经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路均具有一定效果，但经外侧裂-岛叶入路手术距离更短，术中出血量较少，血肿清除率较高，且对皮质损伤小，更加体现显微神经外科手术的微创理念，患者术后恢复良好，具有更高的临床运用价值。