观察超声引导改良肋缘下腹横肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术中术后镇痛效果的作用

邹金木 杨华凌 崔 晓 蔡英蔚

（厦门弘爱医院麻醉科，福建 厦门 361006）

腹腔镜指导下的胆囊切除手术造成的严重疼痛，是造成患者术后预后不良的主要原因之一。腹腔壁切口的异常疼痛，患者的舒适化感受较差，采用腹横肌平面阻滞的方法，作为有效的辅助方法，可以改善患者术中术后的镇痛效果，从而提高围手术期的舒适化。相对于传统的腹横肌平面阻滞来说，采用超声引导肋缘下入路的改良腹横肌平面阻滞，对于患者围手术期的镇痛效果改善作用更加明显。本文主要结合我院采取的麻醉镇痛策略，对腹腔镜下胆囊切除患者进行术中、术后镇痛效果分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组男性29例，女性31例，年龄35～69岁，平均年龄（43.54±3.42）岁，对照组男性28例，女性32例，年龄35～67岁，平均年龄（42.95±3.98）岁，两组患者在年龄上、性别比例上，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄大于18岁；语言交流正常；签署知情同意书；获得伦理委员会批准。排除标准：患有严重的心脑等重要脏器疾病；过往用药史复杂；神经阻滞部位存在皮肤溃烂情况；对瑞芬太尼等麻醉药物过敏。

1.2 方法 患者入室后三方核对无误，常规监测心电图（ECG），血压（BP），心率（HR），血氧饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等，密切监测患者的生命体征。术前12 h禁食、8 h禁水，两组患者均使用快速诱导方法进行麻醉。对照组直接给予患者麻醉药物咪唑安定，芬太尼，罗库溴铵，对患者进行快速麻醉诱导，置入合适型号喉罩行机械通气，观察患者呼气末二氧化碳分压（PETCO2）情况，维持在35～45 mm Hg，手术过程中，予丙泊酚联合瑞芬太尼泵入进行麻醉维持，并根据生命体征变化进行调整，必要时间断推注罗库溴铵。

观察组患者在麻醉诱导前行超声引导改良肋缘下腹横肌阻滞。选择超声高频线阵探头，肥胖者也可选择低频探头，探头及操作区域先行无菌消毒，滑动超声探头并根据超声回波反馈情况，确认患者肋下缘位置、腹外斜肌位置、腹横肌和腹膜位置，确定目标位置筋膜处，将探头停止不动，以22G的短斜面麻醉穿刺针，由外向内对患者进行神经阻滞麻醉。整个过程在超声直视下，且注药过程中回抽，以确保穿刺无回血、无回气，并在超声下观察麻醉药品的扩散情况，两侧分别注入局部麻醉药物罗哌卡因，浓度为0.33%，单侧注射药液剂量为20 mL，可根据患者情况适当调整剂量。所有麻醉药液注射完毕，再对患者的麻醉情况进行观察10 min。后再行常规全身麻醉诱导，术中予丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，并根据需要调整剂量及推注罗库溴铵。

两组患者在手术结束缝皮时，停止麻醉维持药物的继续泵入，采取患者静脉自控镇痛方法（PCIA）对患者进行麻醉后镇痛。具体药物为氟比洛芬脂4 mg/kg，纳布啡1 mg/kg，帕洛诺司琼0.5 mg，用0.9%生理盐水稀释药液总量至100 mL，患者根据疼痛情况可自行按压进行调节，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察两组患者瑞芬太尼用量、疼痛水平、不良反应发生情况、静脉自控镇痛平均按压次数。

1.4 统计学方法 统计学软件为SPSS21.0。计量资料采用t检验，以（±s）表示；计数资料以χ2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉药品使用情况 观察组患者术中镇痛药物使用量显著少于对照组患者，两组患者之间具有显著差异（P＜0.05）。

表1 两组患者麻醉药品使用情况对比（±s）

表1 两组患者麻醉药品使用情况对比（±s）

2.2 不同时点疼痛评分比较 两组分别于术后6 h、24 h进行疼痛评估，结果显示，观察组于术后6 h、24 hVAS评分均低于对照组，有明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时点两组疼痛评分比较（分，±s）

表2 不同时点两组疼痛评分比较（分，±s）

2.3 不同时点自控镇痛平均按压次数比较 观察组于术后6 h、24 h的自控镇痛平均按压次数低于对照组，有明显差异（P＜0.05）。见表3。

表3 不同时点两组自控镇痛平均按压次数比较（次，±s）

表3 不同时点两组自控镇痛平均按压次数比较（次，±s）

2.4 不良反应比较 观察组总不良反应发生率较对照组更低，有明显差异（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除术患者腹壁切口疼痛严重，对患者进行针对性的镇痛，可以改善患者的术中术后疼痛感受[5-6]。横膜肌平面阻滞麻醉方法可以显著降低患者的疼痛水平，但是在超声指导之下全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术中，采取该种方法研究还比较少[7-8]。在高频无菌超声指导之下，可以对患者腹部的结构进行深层次的观察，采取经典的侧腹路线来对患者上壁进行探查，进行高精度定位，可以在腹直肌、腹横肌两层筋膜结构间高精准注入局部麻醉药物，尽可能在短时间内对患者进行神经阻滞麻醉，麻醉药起效较快，镇痛效果良好[9]。且高频无菌探头指导之下，操作人员即使没有大量的临床经验也可以进行精准定位，通过超声下显影作为分析的基础，迅速掌握，成功率高。

有研究指出，开展腹横肌平面的阻滞麻醉镇痛，可改善患者镇痛情况，减少患者瑞芬太尼用量平均下降200%～250%，自控期间麻醉药品的使用总量降低10%～35%[2]。VAS评分降低10%～20%[3]。减少对患者血流动力学评分影响[4]。本研究结果显示，观察组使用瑞芬太尼（26.12±1.89），其他药品（8.89±1.46），显著少于对照组瑞芬太尼（62.11±1.67），其他药品（12.42±1.79），两组对比差异显著（P＜0.05）。和刘洁等[10]学者研究结论一致，横膜肌平面阻滞麻醉有利于减少麻醉药物的使用情况。

相对于对照组来说，观察组在超声指导之下行肋缘下腹横肌阻滞，可以尽可能早地对神经冲动传导进行切断，减少急性疼痛出现的频率。在麻醉维持期间，可避免中枢神经敏化的形成，对患者的镇痛效应起到一个长时间维持作用，避免阻滞穿刺疼痛，因此可以降低麻醉维持期间瑞芬太尼的使用量[11]。且该种麻醉方法可以更加稳定地切断中枢神经敏化反应形成，削弱对患者血流动力学评分的影响，避免患者出现心率、血压指数异常情况，减少疼痛反弹[12]。该种麻醉方式维持时间较长，在术后2 h、6 h、36 h均可以有效改善患者的疼痛反弹情况，减少自控按压次数。避免患者在疼痛刺激作用之下腹膜过度扩张而造成的疼痛加剧现象，降低患者VAS评分。

综上所述，超声引导下改良肋缘下腹横肌阻滞对于患者术中术后镇痛来说具有显著效果，可改善患者镇痛情况，降低患者疼痛评分，减少麻醉药品使用量，对患者的不良反应也可以起到显著缓解情况。