前列腺体积指数与PSA 4～10ng/mL患者根治术后Gleason评分升级相关性分析

熊浩 林城 张旭

（南平市第一医院泌尿外科，福建 南平 353000）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是我国老年男性常见恶性肿瘤，发病率和检出率逐年增加[1]。制订治疗方案，需要依靠准确的分级分期，其中最重要的参考依据为Gleason评分（GS）[2]。但穿刺活检标本不能精确的反映大体标本的情况，常见根治性前列腺切除术（RP）后大体标本与前列腺穿刺活检标本GS不一致，并且出现评分升级的风险在低级别PCa患者中，甚至可达50%以上[3]。因此寻求良好的预测GS升级指标，是我们亟需解决的问题。前列腺体积指数（Prostate Volume Index，PVI）为前列腺中央移行区体积与外周带体积的比值，研究发现PVI是PCa的独立风险预测因子[4]。而PVI应用于预测GS升级中的价值尚无相关临床报告，因此，本研究旨在通过收集我院相关的患者资料，分析PVI在预测GS升级中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2020年12月就诊于我院，血清总PSA 4～10 ng/mL行根治性前列腺切除手术PCa患者的临床资料。排除标准：术前接受过新辅助内分泌治疗者；术前接受过新辅助化疗者；术前接受过放射治疗者；信息不完整者。

1.2 方法 所有患者接受标准腹腔镜下经腹腔入路或经腹膜外入路根治性前列腺切除术。手术由2名泌尿外科高级职称医师共同完成。

1.3 观察指标 病理标本均由我院病理科至少2名医师完成评估，GS标准参考2014年国际泌尿病理学会（ISUP）制订的GS评分标准[5]。GS升级分为两种情况：术后GS总分大于穿刺评分总分；术后GS与穿刺评分总分不变，但主要结构区评分升级，如活检GS3+4，前列腺切除术后GS4+3或更高[6]

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 25.0（IBM，SPSS，Statistics）版本进行分析。根据术前、术后评分比较情况分为评分升级组、无变化组、降级组3组，计量资料不服从正态分布采用非参数检验（Kruskal-Wallis法）；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。将无变化组与降级组合并为未升级组，与升级组比较，分析影响根治术后GS升级的因素，对可能的影响因素进行logistic多因素分析寻找独立影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及单因素分析 血清总PSA 4～10 ng/mL，行前列腺根治性切除手术患者168例，依照排除标准，排除术前接受新辅助内分泌治疗4例，信息不完整2例，共162例纳入研究组，分析结果见表1。单因素分析结果显示，PV、PSAD、PVI以及活检GS（≤6）与术后GS升级显著相关（P＜0.001）。见表2。

表1 患者的一般资料

表2 影响术后GS升级的单因素分析

2.2 多因素分析 对PV、PSAD、PVI、活检GS行多因素分析，PV（OR=0.901，P＜0.05）、活检GS（≤6）（OR=0.045，P＜0.05）、PVI（OR=0.012，P＜0.05）为术后GS升级的独立预测因子。见表3。

表3 影响术后GS升级的多因素分析

3 讨论

Gleason评分是判断前列腺癌分级分期的重要标准，也是判断前列腺癌预后最有力的参数[5]。穿刺活检GS有助于协助临床医师对选择“等待观察”和“主动监测”的PCa患者制订治疗决策[7]，且活检GS是接受放射治疗PCa患者转归的强效预测因子[8]。因而活检GS是不可或缺的一部分，但当活检GS与真实评分之间存在差异，特别是评分偏低时，将无法准确定位癌肿的危险度、低估肿瘤风险，导致治疗不足、预后结果差[9]。从已有研究中得知活检Gleason评分偏低者约为32%，偏高者约为9%，准确率约为59%[10]，且评分升级的风险在活检诊断为低危PCa患者中，甚至可高达50%以上[3]。本研究共纳入162例PSA4～10 ng/mL的前列腺癌患者，对比根治术前后GS，评分无变化99例（61.11%），降级6例（3.70%），升级57例，升级率为35.19%，与上述研究结果相似。

研究中分析患者的一般资料情况，Gleason评分升级组、无变化组、降级组3组之间，PV、PSAD、PVI以及活检GS有统计学差异（P＜0.05）。将GS无变化组与降级组合并为未升级组，在升级与未升级两组之间对PV、PSAD、PVI以及活检GS进行单因素分析，可见PV（P＜0.05）、PSAD（P＜0.05）、PVI（P＜0.05）以及活检GS=（≤6）（P＜0.05）与PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者术后GS升级显著相关。进一步行多因素分析PV（P＜0.05，OR=0.901）、活检GS=（≤6）（P＜0.05，OR=0.045）、PVI（P＜0.05，OR=0.012）为预测术后GS升级的独立预测因子。

既往研究证实，小前列腺体积与RP后出现GS升级之间存在很强的相互关联，前列腺体积越小，越有可能出现GS升级[6]。本研究结果也发现PV越小，术后出现Gleason评分升级的可能性越大，分析可能的原因：①PV越小越容易发生恶性度较高的前列腺肿瘤[11]，穿刺活检时存在漏检。②PV较大的患者由于增大的前列腺腺体压迫尿道而较早出现LUTS症状，容易引起患者注意而较早就诊，减少了肿瘤因时间因素进展的影响。③PV与PSA之间存在相关性，PV较大的患者，PSA分泌较多[12]，容易较早得到患者及临床医师的重视，从而进行穿刺活检。

良性前列腺增生（BPH）大多数起源于中央移行区，而PCa通常起源于外周区[13]，BPH比PCa对前列腺体积有更强的增加作用。Zheng等[14]研究发现PCa患者与无癌患者相比较，中央移行区体积较小（12.35/32.14 mL，P＜0.001），外周区体积较大（32.9/27.79 mL，P＜0.05），提示两个分区具有对PCa和BPH鉴别诊断的潜力。前列腺中央移行区和外周带不同的生长速度与前列腺癌风险相关[13]，PVI是两个组织学上主要前列腺区体积随年龄变化的动态组合。有研究发现在PSA水平较低的情况下，PVI对患有前列腺癌的预测阳性率较高，在DRE正常和PSA水 平≤10 ng/mL的患者中，PVI与PCa的风险呈负相关，PVI＜1可能与PCa的存在有关。本研究对PVI预测GS升级的作用进行探索，PVI越小，发生术后GS升级的可能性越大，可能因为：①盲目系统性超声引导穿刺抽样误差。②外周带体积越大，存在更大可能性高分级癌肿区域穿刺漏检。③男性随着年龄增长，体内5-α还原酶含量增加，受其刺激前列腺中央移行区相较于外周带更容易增生体积增大，PVI越小时，患者可能年龄较小，发生恶性度较高PCa的可能性越大。

综上所述，对PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者，PV、PVI、活检GS是根治术后GS升级的独立预测因子，小PV，低PVI，低活检GS的前列腺癌患者，容易出现GS升级。

目前本研究仍有较大的局限性。①本研究采用回顾性研究设计，存在固有偏见，样本量相对较小，可能导致结果受到选择性偏移影响。②研究是对于限定的PSA范围研究预测术后GS升级的风险因素，具有局限性。③所有的数据均来自单一地区、单一医疗中心，存在单一性。研究结论需要多医学中心、大样本数据的前瞻性研究进一步验证。