头穴丛刺长留针法联合认知功能训练治疗脑梗死后认知功能障碍临床研究*

牛 磊 秦合伟 孔艳芳

1郑州市金水区总医院康复医学科，郑州 450040

2河南省中医院康复科，郑州 450002

血管性认知功能障碍是由脑血管病危险因素、不同程度的脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类认知损害综合征[1]。脑梗死后认知功能障碍是因脑梗死引起的患者记忆、认知与行为模式的变化，出现认知损害综合征，严重影响患者的日常生活自理能力和职业能力，随着病情进展，甚至可发展为痴呆。血管性因素具有可预防性和可干预性，早期诊断和治疗，对预防、治疗并避免其发展成痴呆具有重要意义[2]。认知功能训练是康复科常用的治疗脑梗死后认知功能障碍的方法，鉴于课题组在临床中应用头穴丛刺长留针法取得了一定的临床疗效，本研究采用头穴丛刺长留针法联合认知功能训练治疗脑梗死后认知功能障碍患者，观察临床疗效，并研究其可能的作用机制，以期为脑梗死后认知功能障碍的规范化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2021年2月郑州市金水区总医院、河南省中医院和驻马店市中医院收治的150例脑梗死后认知功能障碍患者，按照随机数字法分为观察组和对照组，每组75例。观察组，男性40例，女性35例；年龄(52.06±7.98)岁，年龄范围为45～70岁；受教育程度初中以上40例，初中24例，小学10例，文盲1例；合并高血压病59例，糖尿病36例，卒中病史30例。对照组，男性41例，女性34例；年龄(51.89±10.24)岁，年龄范围为45～71岁；受教育程度初中以上41例，初中23例，小学10例，文盲1例；合并高血压病60例，糖尿病35例，卒中病史29例。2组患者性别、年龄、受教育程度和合并症等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中脑梗死相关诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊。

符合《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[4]中脑梗死后认知功能障碍相关的诊断标准，存在认知功能障碍，尚未发展至痴呆。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准，且发病在1周内；简易精神状态检查量表(mini mental status examination，MMSE)评分，文盲<17分，小学<20分，初中及以上<24分；蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)<26分；既往无精神病史；未进行溶栓治疗；患者及家属同意参与本项研究，签署知情同意书，经医院伦理委员会审查通过。

排除标准：血管性痴呆、阿尔茨海默病及其他类型痴呆；存在感觉性失语、有严重认知功能障碍，影响交流者；存在精神类疾病，难以完成治疗者；无法耐受治疗方案者。

1.4 治疗方法

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]，2组患者均给予西医基础治疗，包括降压、降糖、降脂、抗血小板聚集及对症支持。

对照组患者进行认知功能训练：记忆力训练 采用背数字、短语复述、词语配对等方法引导，结合联想法、分段法，提高患者记忆力；注意力训练 采用视觉跟踪、电脑游戏、文字游戏等方法提升患者注意力；计算力训练 采用情景模拟、加减运算等方法训练患者计算力；执行力训练 训练患者解决如进食、穿衣、洗澡、修饰、转移、上厕所、上下楼梯等日常生活能力；失认失用症训练 采用各种感觉刺激来促进患者恢复，进行心理疏导，激发兴趣和信心，帮助患者克服认知功能障碍。

观察组患者采用认知功能训练联合头穴丛刺长留针法进行治疗，取穴参照于致顺头针头皮分区[6-7]，选取患者头部额区、顶前区及顶区，每个区选5个穴位；诸穴常规消毒后，各穴由前向后以皮肤为平面，针体与皮肤呈15°刺入帽状腱膜下，深约35 mm，针刺得气后以180～200次/min的频率捻转1 min，平补平泻；留针6 h，留针期间，开始每隔30 min以180～200次/min的频率捻转1 min，平补平泻；之后每隔2 h捻转1次，直至出针。留针期间采用认知功能训练法进行认知功能训练，1次/d，每周治疗6 d休息1 d。2组患者疗程均为6周。

1.5 观察指标及疗效判定标准

比较2组患者治疗前后认知功能，采用MMSE[8]及MoCA[9]进行评价，分值越高提示认知功能越好。

比较2组患者治疗前后日常生活能力，采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评分[10]进行评价，分值越高提示生活质量越高。

比较2组患者血清降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、甲状腺素(thyroxine，T4)水平。

依据MoCA评分改善程度进行临床疗效评价：显效 MoCA评分增加>6分；有效 MoCA评分增加4～6分；无效 MoCA评分增加<4分。临床治疗总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 MMSE、MoCA和MBI评分比较

治疗前，2组患者MMSE、MoCA和MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者MMSE、MoCA和MBI评分明显高于治疗前，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者MMSE、MoCA和MBI评分比较(n=75，分，

2.2 CGRP、5-HT、FT3和T4水平比较

治疗前，2组患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清CGRP、5-HT和FT3水平明显高于治疗前，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者CGRP、5-HT、FT3和T4水平比较

2.3 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率为98.67%，明显高于对照组的84.00%(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较(n=75，例，%)

3 讨论

认知功能障碍是脑梗死后常见并发症，患者因执行力、记忆力等功能下降，往往对康复治疗配合较差，影响患者康复。随着脑血管疾病发病率逐年升高，脑梗死后认知功能障碍已成为一种临床常见的认知损伤类型，极易发展成脑卒中后痴呆，脑卒中后痴呆患者1.5年的病死率高达50%[11]。对脑梗死后认知功能障碍患者进行早期发现和管理，是目前亟需进行的重要课题。

CGRP为内源性活性神经肽，因其具有强烈的舒张血管作用，在脑血管疾病的病理生理过程中扮演重要角色，血清CGRP水平高低与脑梗死后认知功能障碍的治疗和预后密切相关[12]。CGRP能够通过解除血管痉挛，扩张血管，改善血液循环，利于侧支循环的开放，提高脑灌注血流量，减轻缺氧缺血和脑组织损伤。CGRP水平下降导致脑灌注不足，引起脑功能障碍[13]。此外，CGRP能够避免缺血缺氧损伤和再灌注损伤，减轻内皮损伤后炎性细胞反应，利于损伤后内皮保护和重建[14]。5-HT是一种单胺能神经递质，参与记忆功能的形成与保持，可影响患者精神状态和高级脑功能，有研究[15]发现血管性痴呆大鼠海马和下丘脑中的5-HT水平下降。研究[16]发现，甲状腺激素水平与大脑认知功能状态密切相关，且血管性痴呆和认知功能障碍患者血清FT3低于同龄非VD患者；急性脑卒中后甲状腺激素会发生应激反应及神经保护性机制，其中最常出现的现象是“低T3综合征”[17]。研究[18]显示血清FT3和T4水平与认知障碍有关，血清甲状腺激素水平降低会增加脑卒中患者罹患认知功能障碍的风险。因此，检测患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平，对诊断患者认知功能障碍和评价治疗认知功能障碍的临床疗效具有重要的意义。

认知功能障碍属于中医学“痴呆”范畴。中医学认为，脑为元神之府，头为诸阳之会，诸阳经皆上行于头，为脑髓输注经气和濡养气血，与脑产生联系。本研究头皮丛刺长留针法选取颞区、额区和顶区作为针刺区域，通过针刺作用于大脑皮层投射区，长时间不断刺激头部腧穴，将针刺感应转变为生物电效应传到大脑皮层，促进神经传导，提高受抑制脑神经细胞的兴奋性[19]，从而促进处于半休眠状态的脑细胞苏醒，取代受损脑细胞工作，改善患者认知功能与记忆力[20]。

本研究采用头穴丛刺长留针法联合认知功能训练治疗脑梗死后认知功能障碍患者，研究结果发现，虽然2组患者MMSE、MoCA和MBI评分均得到明显提高，但观察组MMSE、MoCA和MBI评分显著高于对照组；表明头穴丛刺长留针法联合认知功能训练更能显著提高脑梗死后认知功能障碍患者的认知功能水平。观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组，且观察组患者血清CGRP、5-HT和FT3水平显著高于对照组；表明头穴丛刺长留针联合认知功能训练法治疗脑梗死后认知功能障碍，能够明显改善患者认知功能，提高日常生活能力，其作用机制可能与调控CGRP、5-HT和FT3水平有关。

综上所述，头穴丛刺长留针法联合认知功能训练在改善脑梗死后认知功能障碍患者认知功能方面疗效确切，值得临床推广应用。