巨大甲状腺癌切除后复发合并上腔静脉癌栓一例

罗天会 曾玲 向玉萍

病人，男，51岁。因甲状腺切除术后5年余，左侧甲状腺腺瘤，右侧结节性甲状腺肿伴腺瘤形成，左颈部占位4年余于2020年1月30日入院。甲状腺彩超检查：颈部双侧甲状腺位置未探及正常甲状腺组织，为巨大肿块，左侧9 cm×5 cm，右侧5 cm×5 cm，无压痛，气管稍向右侧偏移，无声音嘶哑；2个月前穿刺活检查见微滤泡。胸部及颈部血管三维重建增强扫描检查：甲状腺双侧叶区见巨大肿块，边缘不清，左侧叶肿块侵及左侧颈内静脉，左侧颈内静脉、头臂静脉及上腔静脉内瘤栓形成；右侧颈内静脉、头臂静脉上段受甲状腺右侧叶肿块压迫，管腔狭窄；双侧颈总动脉近段部分被包绕；双肺下叶纤维灶；右肺下叶后基底段肺大泡，双肺胸腔少量积液。体格检查：生命体征正常；神志清楚，无颈静脉怒张、声嘶等。甲状腺功能检查：促甲状腺激素释放激素(TSH)28.47 mU/L，游离甲状腺素(FT4)8.17 pmol/L。每日口服优甲乐100 μg调节甲状腺功能；术前复查TSH为6.65 mU/L，FT4为12.97 pmol/L。

术前完善血常规、超声、电子计算机断层扫描(CT)等相关检查，并充分备血，组成甲状腺外科、胸外科、血管外科、麻醉科、体外膜肺氧合(ECMO)团队及心血管重症医学科等多学科团队，在全麻ECMO辅助下行“残余甲状腺全切+纵隔肿瘤切除+左右无名静脉、上腔静脉切除，左颈内静脉部分切除+左颈内静脉、左锁骨下静脉、右无名静脉、上腔静脉癌栓摘除+右心房癌栓摘除+左颈内静脉-右心房人工血管置换术+左锁骨下静脉修补术+食管壁修补+双侧声带后分离断喉成形术”。术中多学科协作团队分工合作，麻醉科及ECMO团队医生先行右颈内静脉-右股静脉体外转流，以保证术中阻断上腔静脉时回心血流的通畅；甲状腺及耳鼻喉外科医生充分切除甲状腺区肿块，并行淋巴结清扫，在神经监测仪直视下暴露、保护双侧喉返神经、膈神经、迷走神经、颈丛神经等；胸心血管外科医生行受累静脉血管内癌栓及血栓清除，重建与右心房相通的人工血管，完整切除纵隔肿瘤，并行食管壁、气道修补术。病人手术时长8小时10分钟。病人术毕送入胸心血管外科监护室，医护技多学科团队协作，制定精细化、个体化术后管理方案，在重症监护室治疗护理2天后病情稳定，转入甲状腺外科。术后病理示左颈内静脉，左、右头臂静脉，上腔静脉及颈部包块均为甲状腺滤泡癌。

该病人甲状腺肿瘤侵犯食管，术中行食管壁修补，预防性安置保留胃管，早期禁食禁饮，胃肠减压，术后6天口服美蓝，术后7天口服亚甲蓝加水100 ml，无异常后拔除胃管，逐渐增加饮水量，缓慢过渡至普食。该病人甲状旁腺素术后3天为2.09 pmol/L，术后1个月为2.64 pmol/L，术后未出现手足肢体麻木感；术后3天轻度声音嘶哑，声调稍低，未出现饮水呛咳、吞咽困难；术后2周血管彩超人工血管内无血栓形成，之后正常进食，无哽噎感、吞咽困难，术后29天痊愈出院，出院后1个月电话随访无特殊不适。

讨论甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，发病率逐年上升，2015年美国甲状腺协会发布指南：手术是其主要治疗方式，10年生存率可达90%[1]。但仍有一部分病人面临术后复发以及远处转移的风险，早在1969年有报道1例甲状腺癌转移至上腔静脉的病例[2]；甲状腺良性肿瘤切除术后易癌变，有研究报道其复发并恶变的发生率为3.85%[3]，近年来国内外相继有报道甲状腺肿瘤转移至颈内静脉、上腔静脉等大静脉及心脏的病例[4-7]，采用手术或分期手术治疗，之后或加放化疗，但总体预后不佳。甲状腺癌累及大血管或心脏的病人病情危重，对于治疗方式仍存在争议，国外病例报道指出，手术治疗仍是主要和首选方案，但尚未形成标准的手术方式[4]。该病人于甲状腺切除术后1年复发并癌变，并转移至大血管及心脏，瘤体巨大，累及范围广，手术难度大，存在术中血栓、癌栓脱落造成肺动脉栓塞甚至死亡的风险，术后易发生并发症。

通过对本例病人的手术治疗及护理，我们体会如下：(1)个体化手术方案：本例病人瘤体巨大，累及范围广，手术复杂，术前根据颈部超声、胸部及颈部血管三维重建增强扫描、心脏彩超，进行充分的影像学评估后，制定个体化的手术方案。(2)多学科协作手术团队：由甲状腺外科、胸外科、血管外科、耳鼻喉头颈外科、麻醉科、ECMO团队及心血管重症医学科等经验丰富的医师组成的多学科协作小组进行手术治疗。甲状腺再次手术，需考虑喉返神经和甲状旁腺功能的保护[8]，该病人术中使用脑氧监测、神经监测技术，快速识别及保护喉返神经，缩短手术时间。该病人术前疑似右心房受累拟行体外循环手术，术中发现血栓及瘤栓局限于上腔静脉内，术中及时准确阻断上腔静脉心包段，避免栓子进入右心房再进入肺循环造成肺动脉栓塞，并行右颈内静脉-右股静脉体外转流，右心房心耳钳钳夹造口行血管重建，避免心脏停循环。(3)精细化、个体化术后管理：术毕送入胸心血管外科监护室，医护技多学科协作，制定个体化术后管理方案。通气管理方面：该病人术前合并肺气肿、右肺下叶后基底段肺大泡，术中行双侧声带后分离断喉成形术，术后气道充血水肿明显，早期行高频低潮气量有创通气治疗，有创机械通气16小时后，呼吸治疗师纤支镜充分评估后拔管。镇静镇痛管理方面：该病人手术创伤大、范围广，术后积极评估并给予早期镇痛，维持浅镇静(RASS评分为-2～0分)，使用重症监护疼痛观察工具(CPOT)评估病人疼痛情况，积极使用曲马多、丙泊酚、芬太尼、杜冷丁、盐酸布托啡诺等镇静镇痛药物。容量管理方面：该病人术中出血4 000 ml，术中输液6 600 ml、输血3 850 ml，容量负荷过重，术后早期严格限制液体入量，监测中心静脉压、记小时出入量，循环稳定后加强利尿，术后前3天出超1 000～1 500 ml/d，之后出超500～1 000 ml/d维持2周，之后维持出入平衡。抗凝管理方面：未见明显出血后即开始抗凝治疗，当天低分子肝素皮下注射、3天后改为华法林口服，维持国际标准化比值(INR)在1.5～2.0。预防并发症方面：甲状腺血管丰富，手术创面易渗出形成血肿，术后观引流液颜色、量及性状，记录小时引流量，保持引流通畅，敷料清洁干燥，保持气管居中，床边备气管切开包；甲状腺再次手术易损伤喉返神经及甲状旁腺，术后应尽早口服优甲乐，定期查甲状腺功能水平及甲状旁腺素，关注病人钙磷代谢水平，观察有无手足、口周麻木感等低钙血症表现；观察有无声音嘶哑、音调降低、饮水呛咳等喉返或喉上神经损伤损伤表现。