口腔颌面部多间隙感染合并糖尿病酮症酸中毒1例的护理

蔡燕

摘要：总结1例口腔颌面部多间隙感染合并糖尿病酮症酸中毒的护理。结合糖尿病酮症酸中毒和颌面部多间隙感染的特点，脓肿切排后密切观察病情，血糖监控，防止感染及重视心理护理，经过积极有效的治疗及护理，患者感染及血糖控制可，住院18 d后，顺利出院。

关键词：颌面部;多间隙感染;糖尿病;酮症酸中毒;护理

口腔颌面部存在多个潜在间隙，间隙之间相通，感染发生后脓液可迅速扩散，形成颌面部间隙感染[1]。糖尿病酮症酸中毒患者合并口腔颌面部间隙感染，会导致病情进一步蔓延，甚至会引起各种严重并发症，死亡率较高。因此，患者需要得到及时有效的治疗，并且需要合理的护理方式，帮助患者治愈[2]。有效的控制血糖纠正酸中毒避免感染加重是临床治疗与护理的重点及难点。2020年8月21日浙江大学医学院附属第二医院收治1例严重颌面部多间隙感染合并糖尿病酮症酸中毒患者，经过及时的治疗与护理，于9月8日康复出院，气切套管带管出院。现报道如下：

1病例简介

患者，男，20岁，因主诉“左侧面颊部肿胀10天”入院。10天前患者左侧面颊部肿胀，在外院抗炎消肿10天无效。2020年8月21日收入我院，入院时气急，呼吸不畅，左面部重度肿胀，血糖22.15 mmol/L，查体：左侧面部明显肿胀，质韧，无明显波动感，表面皮肤变红，皮温升高，压痛;穿刺可见脓液溢出，张口度约2指，闻及“烂苹果”味。实验室检查：白细胞计数45.4×109/L、中性粒细胞百分93.1%、C-反应蛋白77.8 mg/L、葡萄糖18.4 mmol/L、D-二聚体1710 μg/L纤维蛋白原等量单位（FEU）。急诊颈部增强CT及胸部高分辨CT示：纵膈气肿，颈部气肿。入院后急诊下行气管切开术。完善术前准备后，于2020年8月22日在急诊全麻下行“左颌面间隙感染切排+封闭式负压引流技术（VSD）植入+周围神经松术”，术后诊断：左颌面间隙感染，糖尿病纵膈气肿。术区共留置2个VSD负压引流，术后转入监护室治疗。术后2天转回我科，病危通知、心电监护、气管切开，气切处5 L/min吸氧，8 ml/h灭菌注射用水持续气管切开套管内湿化，注射用亚胺培南西他丁（国药准字J20130123）0.5 g抗炎，每6小时一次治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（国药准字H20070007）40 mg，每天1次消肿，注射用艾司奥美拉唑钠（国药准字H20093314）40 mg，每天1次护胃，生物合成人胰岛素注射液微泵维持降血糖，钠钾镁钙葡萄糖注射液（国药准字H20051995）500 ml补液等对症治疗。8月22日患者出现代酸中毒合并呼吸性碱中毒，拟用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。8月27日在全麻下再次行“左颌面、颈部多间隙感染切排+筋膜瓣成形+周围神经松解+带蒂皮瓣移植术+VSD更换术”，术区共留置2个VSD负压引流。9.3号拔除左2引流管，9.4号拔除左1引流管。9.3更换金属气切套管，并堵管，9.2号痰培养为鲍曼感染，医嘱予接触隔离。9月8日，血糖4.21 mmol/L，白细胞计数12.6×109/L，C-反应蛋白3.6 mg/L，患者炎症指标控制，血糖控制，肿胀消退，气切堵管带管出院。

2护理体会

2.1 保持呼吸道通畅

密切监测病情变化，保持呼吸道通畅，颌面部间隙感染脓腔一旦形成，累及到舌根及口底者易引起呼吸困难及窒息，最常用最有效的治疗手段是及时行切开引流术[3]。由于本例患者病情严重，局部肿胀明显，呼吸急促30次/分、张口受限张口度半指，血糖22.15 mmol/L。护理措施：（1）患者术后气管切开，失去湿化功能易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。充分气道湿化可起到抗炎解黏，稀释痰液，保持呼吸道通畅的作用。除了特殊雾化吸入，还要持续性向气管内滴入湿化液灭菌注射用水8 ml/h气道湿化。（2）患者卧床休息，加强吸痰叩背，防止痰液堵塞，指导有效咳嗽，促进痰液排出。（3）保持气切套管在颈部正中位置，细带松紧度以一手指为标准;每班检查气囊压力教会患者咳嗽时压住气切内套管;密切监测气切出有无皮下气肿等并发症，及时通知医生。（4）密切观察患者局部肿胀情况，同时保持引流管通畅，准确记录引流液的量，颜色，性状。（5）气切堵管宣教，堵管期间观察患者有无呼吸困难，监测血氧饱和度。堵管处有无松脱，告知患者咳嗽时顶住堵管口，患者住院期间气管切开，堵管出院，未发生呼吸困难无缺氧症状。该患者在住院期间未出现呼吸困难。

2.2 糖尿病酮症酸中毒的观察与护理

血糖控制不良是糖尿病酮症酸中毒并发症发生发展的主要原因，也是影响炎症控制和创伤愈合的主要因素。因此，需尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调。遵医嘱以胰岛素微泵40 U维持，每2个小时监测患者血糖变化，根据血糖调整胰岛素剂量;患者感染控制、恢复正常饮食后可改用口服降糖药物。应用胰岛素时同时需注意防止低血糖出现。经过积极治疗与护理，患者血糖控制在4.21 mmol/L～10.00 mmol/L，血糖控制良好。

2.3 控制感染

具体措施：（1）1.环境管理。患者术后痰培养示：铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染，由医生开具接触隔离医嘱，护理人员在床头牌贴上蓝色标记，患者手腕带上贴“勤洗手”标识，在病历本上张贴隔离标识与提示要求。将患者置于室内相对独立区域，并远离病室门口位置，床尾放置快速手消毒液，严格做好床边隔离。出院后床单及床头柜予含氯消毒液擦洗两遍，床上用物及床帘用两层黄色垃圾袋包扎好并做好标志送洗。（2）物品管理严格无菌操作。病房放置黄色垃圾桶，血压计、体温计、氧气表、雾化表及吸引装置，专人专用，出院后做终末消毒。（3）人员管理。限制患者的活动范围，减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，防止感染传播风险，使用专用电梯，同乘人员防护均应一致，用后电梯需要进行有效消毒。限制陪客探视。

2.4 心理护理

颌面间隙感染患者伴有疼痛，张口受限，颜面部肿胀畸形等，严重者发生进食和吞咽障碍，压迫气道，引起窒息，患者常出现恐惧、焦虑等不良情绪。护理措施：该患者术后不能发音，活动受限，常产生焦虑、恐惧、烦躁等消极情绪及心理，严重影响休息和睡眠。对于术后脸部外观的改变，会出现抗拒心理。因此，需多与患者沟通，了解患者心理变化，给予精神、心理支持，介绍疾病的相关知识，缓解患者焦虑不安的情绪，提高治疗依从性。护理人员应指导患者采用书面交谈或动作表示进行交流，建立有效的沟通方式，鼓励患者，满足患者需求。患者目前心理健康，积极配合治疗。

2.5 出院指导

告知患者糖尿病是全身慢性疾病，需要长期进行血糖监测，坚持药物治疗、合理运动和饮食，指导并教会患者血糖的监测和胰岛素注射，低血糖的防护，指导患者做张口训练，保持口腔清洁，控制血糖，定期行门诊复查。患者气切套管带管出院，做好管道宣教。

3小结

患者为颌面部多腔隙重症感染，并伴有纵膈气肿，糖尿病酮症酸中毒，代谢性酸中毒，病情复杂，手术创伤性大，操作困难，对于术前术后护理要求严格。控制血糖，控制感染，本研究中患者未发生严重并发症，血糖控制在正常范围，切口愈合良好，治愈出院。口腔颌面部间隙感染合并糖尿病酮症酸中毒远较单纯口腔颌面部间隙感染复杂，可因口底弥漫性肿胀危及生命。在控制感染的同时更因重视血糖的控制，尽早切开引流，去除病灶，合理用药并加强临床护理是治疗成功的关键。

参考文献

[1]李海珊.口底颌面部多发间隙感染伴呼吸困难1例的护理[J].护理与康复，2017，16（8）：912-914.

[2]黄丹红，姚丽萍，尚琴芬等.感染性休克患者综合干预效果评价分析[J].中国医院统计，2017，24（1）：27-29.

[3]李志强，陈静，同娟，等.颌面部间隙感染合并血糖异常患者治疗情况分析[J]. 临床醫学研究与实践，2019，4（12）：68-70.