经皮椎弓根钉微创手术治疗胸腰椎骨折的效果观察

沈晓涛，徐响阳，周健和，罗德民，潘亚伟

（东莞康华医院 脊柱关节外科，广东 东莞 523000）

0 引言

胸腰椎骨折是骨科临床中最常见的紧急处理病症，胸腰椎损伤一旦出现神经压迫症状，患者即会出现局部疼痛、腰背部肌肉痉挛、活动受限、腰部软弱无力等症状，甚至伴有脊髓损伤，则会有麻木、刺痛、无力、大小便功能障碍等情况[1]。对于骨折不稳定及脱位严重情况下，应当及时做出手术治疗方案。以往多采取传统开放性创口前后位手术，但该术式给患者造成的创伤比较大，术后易出现并发症，对患者的康复极为不利[2]。随着微创技术进步与发展，胸腰椎骨折的治疗中越来越多地采用经皮椎弓根内固定技术，不稳定胸腰椎骨折采用该技术后固定更为牢固，且具有操作简单、创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快等诸多优点，得到了广大患者的认同和广泛好评[3]。为此，我院对胸腰椎骨折患者实施经皮椎弓根钉微创手术，本研究就其效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年3月至2020年2月入院骨科病房的76例住院胸腰椎骨折患者资料进行研究，根据不同术式将其分为微创手术组（38例患者）与传统手术组（38例患者）。微创手术组中男23例，女15例；年龄24～65岁，平均（43.69±6.12）岁；传统手术组中男24例，女14例；年龄24～65岁，平均（45.84±5.66）岁；两组临床病例资料对比结果显示，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：均为胸腰椎新鲜骨折，且经X 线、CT 等影像学检查确诊；均符合手术指征；患者均知情，且同意参与研究。排除标准：存在其他部位骨折；患有重要脏器（心肺肝肾）严重病变、恶性肿瘤、精神性疾病、遗传免疫疾病；存在凝血功能异常。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

本文研究选中76例胸腰椎骨折患者，临床治疗过程中临床诊断，并明确影像学诊断后，立即给予确定手术方案，对患者进行胸腰椎骨折减压复位手术。

微创手术组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术，该组均采用后路进行手术。透过C 臂X 光机透视下，调整好体位，尽量保持中立位，可以通过调整体位或c 臂角度获得，以保证有良好的进针点，一般在椎弓根的外上象限进针较为安全。在椎体骨折节段上、下相邻椎弓根皮肤处作4 个1.8cm 纵形切口，钻入椎弓根螺钉。在侧位片看穿刺针刚好在椎弓根和椎体后壁交界处时用c 臂机透视正位片，如果针尖没有超过椎弓根内侧缘，则表示椎弓根内侧壁完好，进针点良好；如果这时针尖已经超过椎弓根内侧壁，则表示椎弓根内侧壁已破，可能会压迫神经，应该再调整角度或重新选择穿刺点。另外，应选择大小与长度适宜的椎弓根螺钉，避免钉子过长损伤前方大血管，过短则螺钉把持力不足，可能引起椎体进一步塌陷。置钉后再从一端切口纵形将固定棒置入肌纤维间隙内，棒的两端置入上、下2 枚椎弓根钉的槽口内，拧入固定螺钉，初步固定，撑开复位并矫正屈曲畸形。对于脊柱骨折后压缩性骨折、Chance 骨折以及未发现损伤平面以下的神经功能损害者，均可以适应微创手术组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术。一旦出现脊柱骨折严重，同时伴有损伤平面以下神经功能损害，则需要椎管减压及多个椎体骨折，就不能进行微创经皮椎弓根螺钉内固定术。

传统手术组手术方法切口长约12～15cm，术中需要切开腰背部皮肤组织、筋膜层，沿骨膜剥离椎旁肌肉，充分显露骨折处上下邻椎的上关节突和横突交界处，随后置入椎弓根钉，并将连接棒置入椎弓根钉的U 型槽，置钉后拧紧螺帽。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后创面愈合时间及术后自主活动时间。

（2）于术后3 个月、6 个月、12 个月通过摄正侧位X 线片测量两组患者患椎前后缘高度及后凸的Cobb's 角。

（3）于术后3 个月、6 个月、12 个月使用脊髓损伤水平评分量表（american spinal injury association，ASIA）[4]评估两组患者功能恢复情况，量表内容包含感觉平面与运动平面2 个维度，其中感觉平面以一些关键肌及关键感觉点作为检查点，通过轻触、针刺两种方法确定其损伤程度；运动平面以感觉受损平面作为检查点，通过评估该平面的肌力来确定其受损程度。评分范围0～10分，得分越高，说明患者功能恢复效果越佳。

（4）记录两组术后出现并发症的例数，并发症包括切口感染、深静脉血栓、神经损伤。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验，使用检验计数资料，若对比结果显示P＜0.05，则可视差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组术中及术后情况

微创手术组手术时间、术后创面愈合时间及术后自主活动时间均短于传统手术组，其术中出血量少于传统手术组（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组术中及术后情况（）

表1 比较两组术中及术后情况（）

2.2 比较两组术后Cobb's 角、ASIA 评分

微创手术组术后3 个月、6 个月及12 个月Cobb's 角均小于传统手术组，其术后3 个月、6 个月及12 个月ASIA 评分均高于传统手术组（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组术后Cobb's 角、ASIA 评分

2.3 比较两组术后并发症发生率

微创手术组术后并发症发生率低于传统手术组（P＜0.05），见表3。

表3 比较两组术后并发症发生率[n(%)]

3 讨论

胸腰椎骨折是临床最常见的脊髓损伤，在青壮年患者中，多由于交通意外、高处坠落等原因所致，而老年患者多因滑倒、跌倒等原因所致。患者骨折后，会导致其脊柱的稳定性受到影响，也会使得脊柱神经功能受损，并且伴有不同程度活动受限、感觉与运动功能障碍，若未能及时治疗，极易留下后遗症，甚至致残[5]。

目前，临床针对不稳定的胸腰椎骨折，尤其是存在脊髓损伤的患者，多采取手术治疗，以最大限度地提高脊柱的稳定性，为脊柱神经功能的恢复创造条件[6]。本文研究结果可见，微创手术组手术时间、术后创面愈合时间及术后自主活动时间均短于传统手术组，其术中出血量少于传统手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示，与传统开放性创口前后位手术相比，胸腰椎骨折患者采取经皮椎弓根螺钉微创手术治疗，更有利于缩短患者手术时间，减少术中出血量，并促进患者术后尽快恢复。传统手术中，为了给手术提供清晰、开阔的视野，往往需要做12～15cm 左右的手术切口，术中肌肉与组织分离多，所以操作比较复杂，耗时长，出血量也会增加[7]。因手术创伤的影响，患者术后脊髓功能往往需要较长的恢复时间，通常为6～12 个月，个别恢复能力较差或合并有其他基础疾病的老年患者恢复时间甚至长达24 个月左右，长时间的活动受限就会对患者身心健康与生活质量造成极大的影响[8]。相对传统开放手术而言，经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折有明显优势，该术式手术切口仅为1.8cm 乘以置钉数，很大程度避免了过多分离肌肉组织或周围软组织，给患者造成的创伤较小，从而缩短其手术时间、减少术中出血量；术后患者痛苦小，无需长时间卧床，一般在术后2～5d 内即可自主下床活动，1～2 个月内即可恢复正常运动；因手术切口较短，所以患者术后创面也会快速恢复[9]。研究结果中，微创手术组术后3 个月、6 个月及12 个月Cobb's 角均小于传统手术组，其术后3 个月、6个月及12 个月ASIA 评分均高于传统手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示，胸腰椎骨折患者以经皮椎弓根螺钉微创手术治疗，有利于促进其椎体以及脊柱功能的恢复。经皮椎弓根螺钉微创手术可最大程度减少手术对脊柱后柱稳定性的破坏，有利于维护脊柱软组织的平衡，并且能够有效降低椎体周围正常椎间盘的牵张力，进而为椎体形态的改善创造条件；此外，该术式可减少椎体高度丢失以及椎体后凸畸形的发生，从而利于患者术后脊柱功能的恢复[10]。如果患者术后及时采取适当的功能训练，一般6 个月内骨折部位即可恢复正常生理结构，而且很少会出现神经损伤障碍的情况。研究结果还显示，微创手术组术后并发症发生率为5.26%，低于传统手术组的21.05%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示，经皮椎弓根螺钉微创手术在胸腰椎骨折治疗中有较高的安全性，患者术后并发症少。由于微创手术切口较小，术中组织分离少，可以在很大程度上避免术后感染、神经损伤的发生；而且术后患者恢复快，早期即可下床活动，有利于改善机体循环与代谢，减少深静脉血栓的发生[11]。在治疗过程需注意，个别老年患者伴有骨质疏松等基础疾病，本身身体恢复能力较差，则要选择性使用微创经皮椎弓根螺钉内固定[12]。微创手术治疗胸腰椎骨折患者应为单纯椎体压缩性骨折，无椎管狭窄及脊髓或神经根受压；对爆裂性不稳定性骨折的治疗亦开始增多；对于伴有骨质疏松者应尽量选择骨水泥钉或传统切开复位椎弓根螺钉内固定，并注意术后佩戴支具进行保护及抗骨质疏松治疗[13]。

综上所述，经皮椎弓根螺钉微创手术在胸腰椎骨折患者治疗中有较好的效果，因该术式具有创伤小、切口小、术中出血少、术后并发症少的特点，在加快患者术后康复进程方面优势明显，而且对促进患者椎体形态以及脊柱功能的恢复也有着积极的意义。但经皮椎弓根螺钉微创手术治疗也有一定适用范围，临床应用中要严格遵循相关手术指针，同时手术操作技术要求高，手术医师必须具备丰富的开放手术经验，手术室必须具备C 型臂X 光机，要注意相关设备资源配置和人员培训。