FTS 用于剖宫产术后预防深静脉血栓的Meta分析

杨越，朱启英，张梦茹

（新疆医科大学第一附属医院 母胎医学中心产科，新疆 乌鲁木齐市 830021）

0 引言

剖宫产术是产科最常见的手术，全球的平均剖宫产率为15.9%，二孩开放后，中国的剖宫产率2018年为36.7%，仍然高于全球水平，部分产科危重症救治中心可高达60%[1]。在推进“健康中国2030”及三孩政策开放下，剖宫产的围术期管理将是保障母婴健康工作的重点。

剖宫产术是深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的独立危险因素，剖宫产患者发病率是经阴道分娩的4 倍[2]。国外研究提示血栓性疾病所致死亡占妊娠相关死亡的9.5%[3],我国的一项研究显示血栓性疾病是造成孕产妇死亡前5 位主要原因之一，在导致孕产妇死亡的间接产科原因中居首位[4]。剖宫产术后进行预防性抗凝处理可以降低孕产妇死亡率[5]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是通过优化围术期治疗方法以减少手术本身对患者的不利影响，缩短康复时间，减少术后并发症,被外科领域广泛接受的围术期处理手段[6]。目前，国内已有研究表明FTS 应用于剖宫产围术期的有效性及安全性，结果提示可以减少住院天数，降低住院费用，促进切口愈合，缩短术后通气及首次下床活动时间的时间等[1]。而长期卧床正是中国孕产妇VTE风险因素之一[7]。FTS 在剖宫产围术期应用预防术后深静脉血栓形成的效果，相关研究结果不一。因此,本研究通过检索国内外以中英文发表的相关随机对照研究,系统评价FTS 在剖宫产围术期应用预防深静脉血栓形成的有效性,为进一步推广FTS 在剖宫产围术期的应用提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入标准和排除标准

纳入标准：①国内外以中英文公开发表的关于FTS 应用剖宫产手术预防血栓形成的原始文献；②文献研究对象应排除已有血栓形成、静脉曲张及静脉血栓病史的患者，排除胎盘早剥等急诊患者，签署知情同意，文献研究类型限制于RCT；③干预组：多学科团队在剖宫产围术期应用FTS（术前，术中及术后均有改进处理）。对照组：在剖宫产围术期使用传统的处理方法；④观察指标：检测和研究对象术前及术后的D-2 聚体（D-dimer，D-D）、下肢肿胀、静脉曲张及DVT 发生情况；⑤2021年7月31日以前发表的可获得全文的原始文献。

排除标准：①不符合纳入标准的文献；②综述、Meta分析文献；③重复数据、信息不足、质量差的原始文献；④干预措施仅为护理或医师干预的文献。

1.2 文献检索策略

计算机来检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinical Trials、CNKI和Wang Fang Data 数据库，搜集文献，同时追溯纳入研究的参考文献，以尽量全面搜集符合纳入标准的流行病学研究。末次检索时间为2020年7月31日。英文检索词：fast track surgery、FTS、enhanced recovery after delivery、ERAD、enhanced recovery after surgery、ERAS、Cesarean Section、Cesarean delivery、Fast recovery、Fast Rehabilitation、venous thromboembolism、VTE 等。中文检索词为剖腹产、剖宫产、加速康复、加强康复、快速流程、快通道外科、快速康复、术后快速康复、快速康复临床路径、血栓、静脉血栓、深静脉血栓等。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

图1 Pubmed 检索策略

1.3 文献的筛选、资料提取和质量控制

从数据库检索出文献后，利用Endnote 7.0 软件和人工阅读标题，去除重复的文献，经过初步的筛选，对文献进行信息提取，每个研究的记录应该包括：第一作者的姓名、出版年、题目、摘要、研究设计、样本量和观察指标等。为了确保所提取信息的准确度，采用双人平行检索及筛选文献（杨越和张梦如），按纳入标准和排除标准剔除文献，进行2次重复校对，若两人结果不一致，会参考虑第3 人（朱启英）的意见及结果。采用改良Jadad 量表对文献质量进行评分。

1.4 统计分析

Meta分析采用Stata 12.0 软件进行统计学分析。计数资料采用相对危险度（RR）为合并统计量,计量资料采用加权均数差（WMD）为合并统计量,各效应量均以95%可信区间（CI）表示。对纳入Meta分析的文献利用卡方检验进行异质性分析，显著性水平设定为α=0.10。根据异质性选择效应模型，若P≥0.1，I2＜50%，选择固定效应模型；若P＜0.1 且I2≥50%，可推断存在统计异质性，分析异质性来源，确定是否可随机效应模型，必要时仅进行描述性分析。利用Stata 进行敏感性分析，发表偏倚采用Egger's 检验或漏斗图。

2 结果

2.1 文献筛选流程、结果和纳入研究的基本特征

初步检索到文献636 篇，最终纳入8 篇进入Meta分析。检索流程及结果见图2。一共纳入8 项研究，产妇1400例进入分析。其中干预组（应用FTS处理组）700例，对照组（采用常规处理组）700例。各研究均提示两组研究对象基线可比。

图2 文献筛选流程和结果

文献的基本特征具体见表1。观察指标：（1）DVT发生情况；（2）下肢肿胀；（3）静脉曲张；（4）干预组和对照组患者术前及术后D-D聚体的数值。根据我国2018年专家共识[16]，将FTS 干预措施分为：①孕产妇术前管理：术前告知治疗方案及术前宣教；多学科制定方案，并进行术前评估；重视心理护理及评估；术前缩短禁食水及补充碳水化合物；②术中管理：麻醉方式选择；预防性使用抗生素；容量、围术期液体管理；体温、引流管及尿管管理；③术后管理：多种形式超前镇痛；麻醉不良反应处理；术后尽早拔除尿管；术后早期进食水及饮食管理；血栓性疾病预防；④新生儿管理：延迟断脐；母婴接触等。传统处理：①术前常规宣教；术前禁食水8～12h，禁食水4～6h；麻醉前留置导尿；②术中常规护理；③术后有疼痛者予以镇痛；术后6h 饮水，通气后进食；术后常规补；术后常规母婴宣教。

表1 纳入研究的文献特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 DVT、下肢肿胀及静脉曲张

最终纳入8 篇文献，DVT 发生有关8 篇，下肢肿胀6篇，静脉曲张2 篇。经异质性检验，选择固定效应模型，合并后RR 值分别为0.16（95%CI：0.09-0.31；P=0.000）、0.28（95%CI：0.20-0.40；P=0.000）和0.17（95%CI：0.04-0.72；P=0.017），提示干预组比对照组发生DVT的风险为0.16 倍、下肢肿胀的风险为0.28 倍，静脉曲张的风险为0.17 倍，且结果具有统计学效应。总的来说，血栓相关情况风险为0.23 倍（95%CI：0.17-0.31；P=0.000），具有统计学意义（图3）。敏感性分析示结果稳定而可靠（图1）。采用Egger's 检验评估发表偏倚图3，P=0.286＞0.05，未见发表偏倚，结果较可靠（图4）。FTS 应用于剖宫产围术期，可以有效降低术后深静脉血栓形成、下肢肿胀和静脉曲张的风险，值得临床推广。

图3 干预组与对照组DVT、下肢肿胀和静脉曲张的森林图

图4 干预组与对照组DVT、下肢肿胀和静脉曲张的Egger's 检验

2.2.2 D-D 聚体

最终纳入2 篇文献，经异质性检验，选择随机效应模型，合并后提示干预组与对照组相比，增加了D-D聚体为54.833（95%CI：-441.428，551.195；P=0.828）（见图5），且结果并具有统计学效应。提示对于剖宫产患者，围术期应用FTS 与传统处理，并不能降低术后D-D 聚体的增加，可能与纳入文献数量较少有关，且敏感性分析及发表偏倚（见图4）均提示结果不可靠，需要纳入更多的高质量研究进一步分析D-D 聚体的变化。

图5 干预组与对照组D-D 聚体的森林图

3 讨论

妊娠期和产褥期妇女是DVT 的高危人群，运动和避免脱水作为孕产妇DVT 预防基本策略[17]。我国DVT 发病的高危因素特别要关注：剖宫产术、高龄、孕期制动[18]。剖宫产患者术后预防血栓形成是产科工作不容忽视的一点，目前孕产妇DVT 预防的方式以抗凝药物预防为主，但不能覆盖所有人群。而物理治疗不被单独推荐作为预防血栓治疗的方法，推荐联合药物[17]，迫切需要行之有效的方法预防产后血栓形成。

FTS 是1997年底丹麦医生Kehlet 率先提出，通过多学科的合作，以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的，因而也被称为促进术后康复措施（enhanced recovery after surgery，ERAS）。黎介寿院士于2007年首次在国内提出并引入其理念，2015年国内成立了第一个ERAS 协作组，并在同年举办第一届学术会议举办[19]。尽管目前ERAS 剖宫产围术期应用主要在西方国家，但受到越来越多国内学者的重视[20]。2017年胡莎莎等人通过对13 个随机对照试验进行meta分析，证实在剖宫产围术期应用快速康复外科技术是安全的,并且能缩短住院时间,减少术后并发症,加速产妇康复[21]。2020年中国优生科学协会妇儿临床分会产科快速康复学组根据国内外的指南，结合产科分娩特点，制定了产科快速康复临床路径专家共识[16]。

在产科，无论经阴道还是手术分娩，均涉及疼痛、麻醉、分娩和手术方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康复理念（enhanced recovery after delivery，ERAD），不仅强调产后快速康复，更提倡产妇享受分娩的过程。提出对于正常分娩及择期剖宫产的孕产妇，在围分娩期推广ERAD 理念并按照ERAD 临床路径实施[16]。根据2020年的专家共识，对于符合纳入标准的患者，建议剖宫产术前禁食6h，禁饮2h，麻醉前2h 可口服清流质（建议使用45g 碳水化合物，仅限非糖尿病孕妇），术前30～60min 预防性食用抗生素，术中避免低体温，维持产妇中心体温36～37℃，术后6～12h 拔除尿管，术后意识清醒、保护性反射恢复，即可半卧位或适当开始床上活动[16]，这些理论上都有助于预防产妇预防深静脉血栓，但是具体益处能有多大，仍需要更多的临床研究来评估。

目前，国内研究提示FTS 可以有效促进产妇恢复，安全有效，但对于预防血栓形成方面研究并不多，尚在起步阶段。本研究是能检索到的第一篇相关的Meta分析，结果提示FTS 应用于产科择期剖宫产的患者，可以有效降低深静脉血栓形成的风险。

本研究纳入了8 个RCT 研究，对观察指标进行定量合并，评估FTS 应用于择期剖宫产可以明显降低术后深静脉血栓形成。本研究为产科开展快速康分娩提供了有力依据。尽管增加了样本量，提高了检验效能，但仍具有局限性，主要是相关的研究尚不充足，纳入的文献质量并不高，仅有2 篇提示为高质量研究。相对于剖宫产患者群体，纳入的样本量仍不足。因干预措施无法定量，且各研究存在一定的差异，可能影响结果。建议开展多中心的临床对照试验，扩大样本量，延长观察时间，增加客观的观察指标，在更多的剖宫产术病人中开展快速康复外科护理模式。

但FTS 能使医生、患者及医保三者共赢，特别在DRGs 医保付费试点医院，更建议应用，预防深静脉血栓形成的同时减少住院费用。未来需要更多高质量的研究来进一步评估是否推广FTS 用于剖宫产术后预防静脉血栓形成。