完全腹腔镜三角吻合技术在结直肠癌手术消化道重建中的应用

张善忠 李进权

腹腔镜下结直肠癌根治术作为一种治疗结直肠癌的微创手术方式，其安全性和可靠性得到广泛证实，被越来越多的术者和患者所接受；其中消化道的重建作为手术中的一个关键步骤，对于提高手术效果、减少术后并发症及提高患者预后具有积极作用[1]。然而受限于腹腔镜手术器械和手术技巧，传统的腹腔镜结直肠癌根治术消化道重建多于体外进行。近年来，完全腹腔镜下三角吻合技术在胃癌中的应用得到了广泛的研究，并取得了良好的治疗效果[2-4]。本研究回顾性分析了行完全腹腔镜下三角吻合的36例结直肠癌患者的病历资料，以探讨该消化道重建方式的可行性和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:①肠镜及病理确诊为结直肠腺癌，分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②增强CT检查未见肿瘤转移；③既往无腹部手术史；④无完全性肠梗阻。排除标准：①伴有严重的心、肺、脑、肾、肝等脏器严重病变；②伴有严重的血液系统及免疫系统疾病；③伴有严重高血糖患者及营养不良患者。

选取2018年6月至2019年10月行完全腹腔镜下三角吻合的36例结直肠癌患者，其中男性20例，女性16例；平均年龄(61±10.0)岁；回盲部2例，升结肠8例，横结肠7例，降结肠5例，乙状结肠5例，直肠9例；平均体重指数(body mass index，BMI)(24.4±2.4)kg/m2。

1.2 手术方法

术前准备与常规开腹手术相同，术前2天开始进食流质饮食，术前1天下午口服复方聚乙二醇电解质散及灌肠进行肠道准备。手术开始前30分钟预防性地使用抗生素，如手术时间超过3 h，则术中追加一次抗生素。

采用全身麻醉，根据不同部位肿瘤选择合适的体位，肿瘤的游离、切除和淋巴结清扫同常规的腹腔镜下结直肠癌根治术的操作。肿瘤切除后，将两肠管断端结肠-回肠或结肠-结直肠的直径修剪大致相当并使两断端对合避免扭转，用腔镜直线切割闭合器将两肠管断端后壁吻合，采用相同的方法闭合断前壁，最后确认吻合口无出血后用同样的方法闭合侧壁，完成腔镜下消化道重建，吻合口内部的缝钉线呈三角形。取小切口将标本取出，温蒸馏水冲洗腹腔、盆腔，常规留置引流管。

术后予以抗生素预防感染及肠外营养治疗，肛门排气后开始流质饮食，逐步恢复正常饮食，尽早拔除引流管。术后门诊及电话随访，术后每3个月随访一次，复查肿瘤标志物及彩超，半年复查一次全腹CT，如CEA等升高则做CT、肠镜检查。

1.3 观察指标

①手术时间:从切开皮肤至缝合完毕;②重建时间:从切开肠管至关闭肠管完毕(巡回护士计时);③术中出血量;④病理分期和清扫淋巴结数目:⑤肛门排气时间和进食流质时间;⑥术后住院时间;⑦术后并发症，包括吻合口漏、出血、狭窄和梗阻等;⑧随访结果:短期内肿瘤局部复发及远处转移，腹壁穿刺孔种植、死亡等。

1.4 统计学方法

2 结果

36例患者均行标准的腹腔镜下结肠直肠癌根治术并行全腹腔镜下三角吻合完成消化道重建。术中行右半结肠癌根治术10例,行左半结肠癌根治术5例,行横结肠癌根治术7例,行乙状结肠癌根治术5例，行直肠癌根治术9例；腺癌35例，黏液腺癌1例。平均手术时间为(125.3±13.3 )min,消化道重建的时间为(15.4±1.1)min,术中出血量为(30±27.4) ml;术后病理TMN分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；淋巴结清扫数目(25.3±8.4)枚；肛门排气时间为(2.5±1.1)天，进食流质饮食时间为(3.5±1.2)天；术后住院时间为(8.5±1.5)天。术后1例患者出现吻合口瘘，通过充分引流、冲洗、肠外营养等治疗后患者恢复良好出院，未出现吻合口狭窄及出血。随访3～18个月，随访期间内，未出现肿瘤复发及远处转移患者。

3 讨论

自1991年美国Jacobs等[5]报道第1例腹腔镜辅助结肠切除术后，腹腔镜辅助手术以其手术切口小、术后恢复快等微创优势，被广泛应用于临床。近年来，随着微创外科及快速康复外科理念的深入，以及医疗机械的发展进步，完全腹腔镜结直肠癌根治术应运而生，并且凭借其相比于腹腔镜辅助结直肠癌根治术具有手术切口更短，切口更隐蔽、美观，术后肠道功能恢复更快，止疼效果更好、住院时间更短等优势，被越来越多的医生和患者所推荐和接受[6-8]。

完全腹腔镜下的消化道重建作为完全腹腔镜下结直肠癌根治术的关键步骤和重点难点，能够直接影响患者的预后[1]。目前，三角吻合技术是完全腹腔镜下结直肠癌根治术中消化道重建的主流方式。史磊等[9]认为三角吻合技术在完全腹腔镜根治性右半结肠切除术中具有良好的可行性及安全性，是一种理想的消化道重建方式。廖梓群等[10]和包满都拉等[11]在原有的三角吻合技术上进行了改良，并证实了三角吻合技术的安全性及可靠性。然而，上述的完全腹腔镜下三角吻合技术实质上属于肠管的侧-侧吻合，需要有足够长度的肠管才能施行，应用受到限制。本研究为肠管的端-端吻合，对于肠管的长度要求更小，应用范围更广。

本研究结果显示，手术时间、消化道重建的时间、肛门排气时间、进食流质饮食时间、术后住院时间均较短，并且术中出血量少，以上表明三角吻合技术操作简单、患者恢复快，体现了微创优势。而在淋巴结清扫数目上，平均清扫出(25.3±8.4)枚，达到结直肠癌根治术的清扫淋巴结要求，体现了可行性；术后虽然出现1例吻合口瘘，但主要与患者低蛋白血症、营养状态差有关，经保守治疗后安全出院，随访3～18个月，未出现肿瘤复发及远处转移患者，体现了安全性。本研究在三角吻合过程中，需要注意的事项总结如下：①修剪断端肠管管径,避免肠管管径相差太大导致术后吻合口狭窄、吻合口瘘及肠套叠；②切割闭合时，应确保两断端肠管闭合整齐；③因为三角吻合理论上存在 3 个薄弱点[12-15]，在吻合器吻合的交汇处，行全层缝合加固预防吻合口出血及吻合口瘘；④在吻合肠管过程中，避免肠管扭转；吻合肠管后,两系膜断端要缝闭,预防内疝及肠梗阻发生。

综上所述，在完全腹腔镜结直肠癌根治术中采用端-端的三角吻合技术进行消化道重建，操作简单，手术安全，治疗效果良好，充分体现了腹腔镜的优势，是一种值得推广的吻合技术。