乳腺癌患者新辅助化疗后行靶向腋窝切检术的研究进展

杨丽萍 龚 镱综述 朱 进审校

乳腺癌是目前全球女性最常见的恶性疾病，发展中国家和发达国家的发病率都在持续上升[1]。每年新发的患者中有相当一部分在确诊时腋窝淋巴结已有转移，适合接受新辅助化疗。新辅助化疗最初的目的是使乳腺癌原发肿瘤降期保乳，另外还能判断肿瘤对化疗药物的敏感性。之后由于肿瘤分子生物学和化疗药物的不断发展，有研究显示新辅助化疗可以使腋窝阳性患者的病理学完全缓解(pathological complete response，pCR)率提高至40%～50%[2-3]。随着疗效的提高，越来越多初始腋窝淋巴结阳性、新辅助化疗后临床转阴患者希望能达到保留腋窝的目的。自上世纪90年代以来，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)手术发展迅速，SLN阴性的cN0患者豁免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)的安全性获得了多项临床研究的支持。大多数专家都倾向于使用侵入性较小的SLNB手术去代替ALND手术，这在很大程度上减少了如术后上肢淋巴水肿、感觉和运动异常等相关手术并发症[4]。NSABP-B32研究的最终随访结果使SLNB手术写进美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南并成为乳腺癌cN0患者的标准腋窝处理方式。因此，SLNB手术在cN0患者中的广泛开展引起了研究者们将其应用于新辅助化疗后腋窝降期患者的极大兴趣。

但遗憾的是，Z1071、SENTINA和SN FNAC等相关大型临床研究均未达到假阴性率(false negative rate，FNR)小于10%的主要研究终点[5-7]。2019年一项针对1088例乳腺癌新辅助化疗患者的荟萃分析也显示了相似的结果，该类患者总体FNR为13%[8]，并不支持在保留腋窝治疗中使用SLNB手术去判断患者是否达到腋窝pCR。过高的FNR会使实际上腋窝有阳性淋巴结的患者遗漏ALND手术，增加远期局部复发风险。以上这些研究表明，仅靠SLNB手术作为新辅助化疗后ycN0患者的腋窝评估方法是远远不够的。因此，如何优化SLNB手术以降低其FNR成为主要的研究方向。研究者们提出了增加SLN个数、使用亚甲蓝或者吲哚菁绿等染料联合放射性同位素进行双重示踪、提高术前影像学评估技术的准确性、对SLN行免疫组化染色(immunohistochemistry，IHC)检测、根据病理分型和临床分期筛选适宜患者等方法去尝试降低FNR，但这些方法都没有得到大型临床研究的决定性证据支持。然而Caudle等在SLNB手术的基础上联合靶向淋巴结的标记及切检，即靶向腋窝切检术(targeted axillary dissection，TAD)，获得了97.6%的识别率(identification rate，IR)和1.4%的FNR[9]，重燃了新辅助化疗后腋窝降期患者保留腋窝的希望。本文回顾性分析了近年来乳腺癌新辅助化疗后行TAD的相关研究，总结并探讨了该项技术的演进过程、靶向淋巴结标记物的选择、可能从中获益的人群以及可能出现的手术并发症。

1 靶向腋窝切检术的概念

TAD是美国德克萨斯大学Anderson癌症中心在2014年提出的一种新型活检技术[10]，该项技术在患者接受新辅助化疗之前将金属标记夹放置于活检证实转移的腋窝淋巴结内，化疗结束后对标记淋巴结和前哨淋巴结进行定位切除及活检。腋窝阳性淋巴结对新辅助化疗的反应以及淋巴引流系统因肿瘤侵袭和化疗而改变的方式并不是可以准确预测的。因此，新辅助化疗后被确定为SLN的淋巴结并不一定是恶性肿瘤最可能存在的部位。而相较于单纯的SLNB手术，TAD手术除了常规SLN活检外，还能直接靶向定位到最初有肿瘤细胞浸润的淋巴结并选择性地将其切除活检。因此他们认为，该项技术可以准确地评估患者腋窝病理学状态在新辅助化疗前后的变化，进而在识别新辅助化疗后达到腋窝pCR的患者中发挥重要作用。

2 靶向腋窝切检术的操作流程

2.1 标记靶向淋巴结

外科医生首先对即将接受新辅助化疗的腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者进行包括乳房和腋窝的X线摄影、超声成像及核磁共振等在内的常规影像学评估。对可疑阳性的淋巴结进行经皮超声引导下细针抽吸细胞学活检(fine-needle aspiration，FNA)。如果活检证实转移，则将标记物插入阳性淋巴结内并随后用超声图像确认。常见的标记物包括金属材料夹、放射性碘125粒子及活性炭或墨水纹身等。在新辅助化疗完成后，外科医生通过临床查体及使用影像学技术观察患者腋窝状况并与化疗前进行比较。腋窝淋巴结未能实现临床转阴的患者不宜继续TAD手术，而是接受ALND手术。

2.2 二次定位靶向淋巴结

由于肿瘤细胞的侵袭和化疗作用引起疤痕组织的形成，腋窝中的淋巴回流受到不同程度的影响。这导致了化疗前标记的阳性淋巴结在化疗后不易被影像学检查所准确识别。为了能将靶向淋巴结精准地切除，外科医生往往需要对其进行术前二次定位。常用的方法有金属导丝定位、术中超声扫描及放射性材料探测等。Hartmann和Plecha等尝试在超声引导下使用金属导丝定位靶向淋巴结，但是很快他们发现这种侵入性操作容易出现组织(腋窝内血管及神经)损伤、导丝移位和患者不适等多种严重并发症[11-12]，并不适合在临床工作中推广。Siso等则专门使用了术中超声扫描进行定位，ILINA研究在46例乳腺癌患者的腋窝阳性淋巴结中放置了金属标记夹，其中有44例患者(95.7%)通过术中超声扫描成功检索并切除了靶向淋巴结。最终有35例患者接受了SLNB手术以及应用术中超声扫描技术的靶向淋巴结切除活检和ALND手术，结果显示该技术的FNR为2.9%[13]。因此他们推荐使用术中超声扫描在化疗后定位靶向淋巴结。

随后也有研究报道了放射性碘125粒子在二次定位中的应用[14-15]，研究者们术前1～5天在超声引导下将放射性碘125粒子放置于靶向淋巴结中，术中再使用伽马探测探头进行识别并切除。研究结果显示，该技术的靶向淋巴结的IR能达到90%～100%。相较于金属导丝定位，该技术不会出现导丝移位，并且创伤性小、患者主观更舒适。不过尽管放射性碘125粒子用于术前二次定位对比用于化疗前标记淋巴结，前者中粒子在人体内停留的时间远远短于后者，但放射性材料使用的严格管理要求依然是该技术普及的主要障碍。

2.3 切检靶向淋巴结及前哨淋巴结

靶向淋巴结术前定位完成后，随即进行前哨淋巴结的示踪。目前标准的示踪方法是Z1071研究采用的放射性核素联合染料双重示踪法[16]。手术前一天在患者乳腺原发肿瘤周围注射锝99胶体等放射性核素示踪剂，术中应用亚甲蓝或吲哚菁绿等染料再次对前哨淋巴结进行示踪。手术采用标准的SLNB入路解剖，识别并切除所有的前哨淋巴结和靶向淋巴结。另外对切除的靶向淋巴结进行乳腺X线摄影，以此验证其中是否含有新辅助化疗前放置的标记物。将所有切除的腋窝标本进行病理学评估，检测其中是否仍有肿瘤细胞残余。如果有，则立即完成ALND手术。

Donker和Lim等只切除活检了靶向淋巴结，并没有对SLN做任何处理。从严格意义上来说，他们没有使用标准的TAD手术。但尽管如此，他们各自的研究分别得到7%(5/70)和7.1%(1/14)的FNR，都达到了主要研究终点[17-18]。不过由于这两项研究入组患者人数较少，且尚未有其他研究探讨只切除活检靶向淋巴结的准确性，因此现阶段并无明确证据支持在TAD手术中省略传统的SLNB手术。但这两项研究的数据可能会对未来省略SLNB手术的研究有一定的指导意义。

3 靶向腋窝切检术的标记物

3.1 金属材料夹

研究者们最初使用金属材料夹来标记阳性淋巴结，如不锈钢、钛或各类金属合金。金属材料夹的优势在于该种材料的性质稳定，在长时间的新辅助化疗期间不易发生变化，以便于被成功检索。作为最早也是最常用的标记物，目前有关TAD的临床研究中绝大多数都基于金属材料夹标记淋巴结。Caudle和Mittendorf等是其中的先行者，他们选择使用编织镍钛合金夹和含水凝胶的金属夹来标记新辅助化疗前的阳性淋巴结，并以此对比评估靶向淋巴结和前哨淋巴结两者在判断患者腋窝病理学变化方面的准确性。他们入组了208例经活检证实的淋巴结转移患者，其中有191例患者接受了ALND手术可用于统计FNR。结果显示在这191例患者中有120例患者实际存在腋窝残留肿瘤，评估靶向淋巴结的结果显示有115例患者存在转移，即FNR为4.2%(5/120)。而有118例患者接受了SLNB手术和ALND手术，得出评估前哨淋巴结的FNR为10.1%(7/69)。不仅如此，进一步的亚组分析可以发现两者联合得出仅为1.4%(1/74)的FNR[9]。这些数据表明在TAD中联合使用金属材料夹标记阳性淋巴结可以降低单纯SLNB手术的FNR，从而准确地评估新辅助化疗后患者的腋窝淋巴结状态。

然而金属材料夹标记技术对化疗后二次定位技术对要求较高。常规的金属导丝定位容易出现多种严重并发症，术中超声扫描尚需要更多可靠的研究数据加以证实，放射性材料探测则受限于其材料本身复杂的监管要求。因此未来仍然需要开发更多简易便捷、检索率高的二次定位技术以满足所需。

3.2 放射性碘125粒子

考虑到二次定位的不足之处，有研究者提出直接使用放射性碘125粒子代替金属材料夹来标记阳性淋巴结。这项技术源于在新辅助化疗前将放射性碘125粒子植入患者乳腺的原发病灶中，以便于准确地找到化疗后残余的病灶。相较于金属材料夹标记，该项技术最大的优势在于可以使用伽马检测探头在术中快速定位靶向淋巴结而省略二次定位这一程序。该技术简单易学，有SLNB手术经验的外科医生可以轻松胜任。除此之外，放射性碘125粒子的半衰期比SLNB手术所使用的放射性胶体要长得多，可以保证有足够的时间完成新辅助化疗。荷兰一项研究[17]纳入103例有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，在新辅助化疗前使用放射性碘125粒子标记阳性淋巴结，术中用伽马检测探头定位并切除标记的淋巴结。他们将这种手术命名为MARI(marking the axillary lymph node with radioactive iodine seeds)手术。该研究结果显示，MARI手术正确识别了70例淋巴结阳性患者中的65例，即该手术的FNR为7%(5/70)，阴性预测值(negative predictive value，NPV)为83%(25/30)。在另一项类似设计的研究中，Straver等入组了15例患者接受MARI手术，并报告了0%的FNR[19]。此外2020年圣·安东尼奥乳腺癌学术会议(San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS)上公布的RISAS研究的最新数据显示，在初始腋窝阳性患者新辅助化疗前放置碘125 粒子，新辅助化疗后采用TAD手术，得出的FNR为3.5%[20]。以上研究提示，采用放射性碘125粒子代替金属材料夹进行TAD手术来评估新辅助化疗后患者的腋窝淋巴结状态是可行的。

美中不足的是，由于其严格的监管要求，放射性材料的使用依旧困难。该项技术需要在整个新辅助化疗期间将放射性碘125粒子放置在人体内，这在很多国家和地区是不被允许的。这也就意味着该项技术普及性差，在实际临床工作中的使用受到明显限制。

3.3 无菌黑碳纹身

既往研究中标记淋巴结所使用的技术都有其不足之处，金属材料夹标记技术对化疗后二次定位技术对要求较高，而放射性碘125粒子则使用复杂、价格昂贵，并且面临回收和放置困难等问题。因此有研究者尝试了使用无菌碳墨水纹身标记阳性淋巴结来进行TAD手术。该技术的优势包括无需侵入性定位程序，使用成本低，减轻患者负担；避免使用放射性材料，普及性更强。并且类似于金属材料夹，碳墨水纹身能长期保持性质稳定，给新辅助化疗留出了足够的时间。Khallaf等入组了49例局部晚期(T2-4，N1-3，M0)乳腺癌患者，并随机分为TAD和SLNB两组。使用BlackEye无菌碳墨水纹身标记阳性淋巴结，排除化疗后淋巴结仍然阳性的患者后，最终有20例患者接受了TAD手术，得出95%的IR和8.3%的FNR；而使用1%亚甲蓝的单纯SLNB手术组的IR和FNR分别为90%和15.3%[21]。

还有两项研究采用了类似材料的标记技术，Park等纳入20例有腋窝淋巴结转移的患者，在新辅助化疗前使用该技术，化疗后一并切除墨水纹身标记的靶向淋巴结和前哨淋巴结[22]。后续结果显示，该技术的IR和FNR分别为100%和0%。Spautz等则探讨了在超声引导下使用4%碳微颗粒悬浮液(carbon microparticle suspension，CMS)标记淋巴结[23]，TAD组和SLNB组的IR分别为98.3%和91.0%(P=0.0103)，FNR分别为6.9%和9.3%。他们认为使用4%CMS代替金属材料夹和放射性碘125粒子是可行的，并且可以辅助SLNB手术更准确地评估新辅助化疗患者的腋窝淋巴结状态。因此以上研究都得出了结论，碳纹身技术是一项安全可靠的技术，可以避免金属材料夹和放射性碘125粒子等在TAD使用过程中的不足之处，但仍然需要进一步更大规模的临床研究来确定其在TAD中的临床意义和长期安全性。

3.4 无辐射无线定位技术

既往标记及定位技术的诸多限制激发了人们对开发新技术的兴趣。Taback等的一项前瞻性队列研究首次报道了使用非放射性红外反射器系统来定位并切除靶向淋巴结[24]。他们入组了38例乳腺癌患者并根据年龄、体重指数、临床分期、组织学和病理类型等分为两组。反射器组的19例患者在SLNB手术的基础上接受反射器定位经皮活检淋巴结(percutaneously biopsied node，PBN)手术，而另外19例患者接受常规的SLNB手术。结果显示，反射器组和SLNB组的FNR分别为0%(0/10)和33.3%(3/9)，即在PBN阴性的患者中没有发现额外的阳性淋巴结。该项研究表明在SLNB手术的基础上联合非放射性红外反射器引导的PBN切除术更能准确地评估腋窝淋巴结的状态。此外还有多项研究分别使用了SAVI SCOUT雷达定位系统和射频识别标签(radiofrequency identification，RFID)定位系统，并得到了类似的结论[25-27]。

西班牙的一项研究则是第一项探讨磁性粒子在TAD手术中作用的前瞻性研究[28]。与Caudle等不同的是，该项研究使用磁性粒子代替放射性碘125粒子进行二次定位。Martinez等入组了29例T1-3，N1-2，M0的乳腺癌患者，新辅助化疗完成后将磁性粒子插入化疗前标记的靶向淋巴结，术中在磁检测探针的帮助下再次定位并切除靶向淋巴结。研究结果发现磁性粒子的IR达到了100%。此外，使用该技术的TAD组对比单纯SLNB组在FNR上也有明显获益(5.9% vs.21.4%)，这提示在TAD中使用磁性粒子二次定位标记淋巴结不仅安全有效，而且并不影响TAD对化疗后腋窝淋巴结状态的准确评估。

以上这些新型技术都能在术中定位，是克服既往二次定位技术不足之处的值得考虑的新选择。但这些新技术，一方面要么操作难度大，医生学习曲线长，要么使用成本高，加重患者经济负担；另一方面，目前尚缺乏它们在TAD中明确作用的高质量文献发表，还需要未来进一步的大规模前瞻性研究加以证实。

4 靶向腋窝切检术的适宜人群

在综合多项临床研究结果后，目前大多数乳腺癌临床指南对于TAD手术在临床上的应用仍然较为保守。2021版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推荐对于初始腋窝淋巴结阳性、新辅助化疗后临床转阴的患者行TAD并使用双染法检出超过3枚前哨淋巴结来降低FNR。2021版ASCO指南给出来相似的推荐并在此基础上建议行腋窝放疗。而由于缺乏大型临床研究数据支持，多数指南给出的证据级别和推荐等级都很弱。

对于新辅助化疗前腋窝临床分期为cN1的患者而言，局部复发风险较低，在靶向淋巴结和前哨淋巴结均阴性的时候可以考虑豁免ALND手术。而对于cN2及以上的患者能否接受TAD手术则仍存在争议。尽管除了Taback等的研究[24]以外，大多数临床研究未将入组标准局限于化疗前腋窝临床分期为cN1的患者。但Kim等的研究[29-30]结果提示随着腋窝临床分期级别提高，TAD手术的FNR也随之增高。并且在以往发表的研究中腋窝临床分期达到cN2及以上的患者亚组人数相较于cN1患者亚组通常都很低。这就意味着对于初始腋窝临床分期级别较高的患者接受TAD手术尚没有足够的证据支持。因此指南和专家共识并不推荐cN2及以上的患者接受TAD手术，即使这部分患者在新辅助化疗后可能达到腋窝临床阴性。

值得注意的是，由于不同病理分型的乳腺癌患者对新辅助化疗的敏感性不同，既往有研究发现三阴性和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)阳性乳腺癌患者在新辅助化疗后的腋窝pCR率高于其他病理分型患者[31]，这提示对于这两种病理分型的患者来说，可能更适合接受新辅助化疗后的TAD手术。

5 靶向腋窝切检术的并发症

TAD的手术范围与SLNB几乎一致，因此仅有几项研究报道了TAD的术后并发症。由于金属导丝定位会引起患者主观不适和导丝移位等不良后果，Hartmann等的研究[11]只有70.8%(17/24)的患者成功定位并切除了标记淋巴结。而Laws等使用无线非放射性定位仪的研究[27]报道了14.3%(8/56)的患者出现术后腋窝血肿和10.7%(6/56)的患者出现术后腋窝感染，但没有患者出现需要外科干预的术后出血。因此，采用合理的标记及定位技术的情况下，TAD的安全性较高，术后并发症较少且级别低易处理。

综上所述，腋窝淋巴结转移与否对乳腺癌的分期至关重要，并直接影响了患者的治疗方案和生存预后。随着全身治疗疗效的不断提高，乳腺癌新辅助化疗后腋窝手术降级逐渐成为乳腺癌研究领域的一个重要热点。尽管SLNB手术已经成为腋窝临床阴性患者的标准处理方式，但过高的FNR却阻碍了其在新辅助化疗后临床转阴患者中的应用。在SLNB手术基础上提出的TAD新型活检技术，目前已被多项研究结果证实对乳腺癌患者新辅助化疗前后腋窝病理学状态变化的评估更为准确。但需要指出的是，既往TAD的相关研究入组病例数量有限，且多为单中心研究，尚缺乏多中心大样本临床研究结果的支持。此外也没有前瞻性研究报道了对接受TAD手术患者长期随访的生存数据，对于阳性淋巴结的最佳标记及定位技术尚无一致意见。因此仍需要更深层次的研究解决以上问题，从而达到乳腺癌患者腋窝精准处理的目的。