“三药三方”与“甘肃方剂”防治新型冠状病毒肺炎的研究进展*

谢莹莹，王嘉琪，刘南玉，宋佩佩，魏雅倩，魏继芳 综述，岳红梅 审校

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院呼吸内科,甘肃 兰州 730000)

新型冠状病毒(2019-nCoV)引发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)具有传染性强、传播速度快、人群普遍易感的特征，已严重危害世界公共卫生安全。目前，COVID-19仍在全球肆虐,其死亡率为1.830%，且2019-nCoV不断变异，至今发现Alpha、Beta、Gamma、Delta、Omicron等多种变异株[1]。目前，Omicron变异株已取代Delta成为主要流行株，Omicron传播力强于其他变异株，致病力稍减轻。疫苗注射后机体产生一定的抗体保护而降低发病率、死亡率，但由于病毒变异速度快，对疫苗疗效产生很大的影响。西医主要采取抗病毒、抗炎和支持治疗，非重型患者根据血常规、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、生化指标及胸部CT等进行抗病毒治疗；重型患者在抗病毒治疗的基础上选择糖皮质激素、免疫球蛋白、机械通气、血浆置换等特殊治疗。但西医在COVID-19预防和恢复阶段疗效不佳，且药物不良反应无法解决，而中医药可发挥辨证施治、多靶点干预的独特优势进行个体化治疗，弥补西医在疾病预防和恢复阶段的不足，在疫情防控中发挥了巨大作用。

COVID-19是由感受疫戾之气所得，属中医学的“湿毒疫”范畴，《黄帝内经·素问遗篇·刺法论》阐明疫气的传染性：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。吴又可《瘟疫论》指出“其感之深者，中之即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发”，表明疾病感染人体后，可于患者体内潜伏一段时间后发病，发病情况因人而异。COVID-19的病变特点为湿毒起病，郁阻气机，枢机不利，伤及太阴，郁肺困脾，继而出现了壅肺、闭肺，毒损肺络、内闭外脱等临床演变过程，基本病机特点是：湿、热、毒、瘀。仝小林等[2]指出，此次疫病由寒湿夹杂戾气侵袭人群所致，病变部位在肺、脾，可波及心、肝、肾。

1 COVID-19中医临床分型及治疗原则

COVID-19分为轻型、普通型、重型、危重型。依据中医辨证论治原理，轻型主要为寒湿郁肺证，病变在上焦肺卫，宜芳香化湿、宣肺透邪；普通型分湿毒郁肺证和寒湿阻肺证，主芳香辟秽、宣畅气机、分消走泄，若此期患者积极治疗干预，则预后良好，若临床症状没有得到改善，则病情可能恶化进展；重型主要分疫毒闭肺证和气营两燔证，主清热泻肺、凉血化瘀、气营两治为法；危重型以内闭外脱证为主，需开闭固脱、解毒救逆；恢复期患者多为肺脾气虚和气阴两虚证，以扶正、健脾、化湿为治疗原则。

2 “三药三方”的临床实践及作用机制

国家多版COVID-19诊疗方案推荐中医药特色疗法，其中，以“三药三方”最具有代表性。“三药”是指金花清感颗粒、连花清瘟制剂、血必净注射液(XBJ)。金花清感颗粒适用于临床观察期、轻症COVID-19患者的治疗；连花清瘟适用于观察期患者的防治；临床推荐XBJ用于重症或危重症COVID-19患者的救治[3]。“三方”则指清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。经过临床观察发现，清肺排毒汤可延缓病情恶化进展；化湿败毒方和宣肺败毒方是黄璐琦院士团队和张伯礼院士团队在武汉疫情救治中的创新成果，在阻断病情发展、改善症状和缩短病程等方面有着良好的疗效[4]。

2.1“三药”的临床实践及作用机制

2.1.1连花清瘟制剂 连花清瘟胶囊/颗粒(以下简称连花清瘟)是应用中医络病理论指导研发的治疗流感的中药复方制剂，由连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草13味中药组成。方中麻杏石甘汤主宣肺泄热,以解肺络之热毒,银翘散辛凉透表、清热解毒，大黄清热泻火、凉血解毒，藿香芳香化湿、辟秽逐邪,红景天清肺化瘀、益气养阴。

目前，国内外研究团队对连花清瘟治疗COVID-19的作用机制进行研究，其中一项纳入5项随机对照试验(RCT)的meta分析，共计824例患者，结果显示常规治疗联合连花清瘟能够对患者的临床症状、胸部CT改善率、病情恶化进展、炎症指标等产生一定的干预效应，具有缩短发热时间、改善临床症状、提高临床疗效等作用[5]。

研究发现，连翘的主要成分为金丝桃苷、芦丁和连珠苷E，是2019-nCoV相关蛋白酶的潜在抑制剂[6]。另一项研究表明，连花清瘟的靶点高度富集于免疫反应和炎症相关途径，包括白细胞介素-17(IL-17)信号通路、肿瘤坏死因子(TNF)信号通路、核因子-κB(NF-κB)信号通路和Th17细胞分化。此外，槲皮素、木犀草素、汉黄芩素和山奈酚成分与2019-nCoV表现出高度结合亲和力，表明连花清瘟抗2019-nCoV可能与其抗炎作用。有研究表明，LQC可通过调节免疫反应、凋亡和病毒感染发挥作用[7]。Akt1是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶即Akt激酶(包括Akt1、Akt2、Akt3)，Akt1基因与肺损伤、肺纤维化和病毒感染有关。分子对接研究显示，连花清瘟的6种活性化合物与Akt1密切相关，即β-胡萝卜素、山奈酚、木犀草素、柚皮素、槲皮素和藤素，从而对COVID-19发挥潜在的治疗作用[8]。广州呼吸疾病国家重点实验室发现，连花清瘟颗粒在体外可显著抑制2019-nCoV的活性，降低病毒在细胞膜和细胞质中的含量，抑制细胞因子的过度激活[9]。

2.1.2金花清感颗粒 金花清感颗粒为治疗甲型H1N1流感而产生的中成药。金花清感颗粒的主要成分为金银花、石膏、炙麻黄、知母、连翘、苦杏仁、黄芩、牛蒡子、薄荷、青蒿、浙贝母、甘草，具有疏风宣肺、清热解毒之功效。段燦等[10]观察金花清感颗粒联合西医治疗轻型COVID-19，结果表明金花清感颗粒可改善患者的发热、乏力、咳嗽、咳痰临床症状，缓解焦虑情绪，降低住院率，进而得出金花清感颗粒对轻型COVID-19治疗有效。

有学者依据网络药理学和分子对接技术发现，金花清感颗粒中芒柄花黄素、豆甾醇、β-谷甾醇和去甲脱水淫羊藿黄素为发挥抗炎、抗冠状病毒活性的潜在药效成分[11]，其中3-甲氧基光甘草定、粗毛甘草素C及甘草查尔酮B活性成分与2019-nCoV 3CL水解酶和血管紧张素转化酶2(ACE2)结合活性较强[12]。曾垣烨等[13]采用UPLC-QTOF/MS技术对金花清感颗粒在大鼠体内的暴露组分进行鉴定分析，共鉴定出22个在体内以原型暴露的化合物组分，主要来源于金银花、黄芩、连翘。连翘酯苷Ⅰ和新绿原酸通过抑制ACE2活性，从而阻断病毒与S蛋白结合发挥抗冠状病毒的潜在作用[14]。

2.1.3XBJ XBJ是以血府逐瘀汤为组方基础研制的中药制剂，由红花、当归、丹参、赤芍、川芎提取加工而成，具有活血化瘀，疏通经络，溃散内毒的作用。除了注射液，还包括血必净微丸剂型和泡腾片剂型。

XBJ一方面可减少炎症因子释放,减轻血管内皮损伤,改善凝血功能障碍,阻断凝血-炎症网络[15]，另一方面使血小板数目增加,修复损伤的血管内皮细胞,最终减轻脓毒血症。因此，XBJ也被推荐用于治疗脓毒症、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征及重症急性胰腺炎。

有研究表明，常规治疗联合XBJ可降低重症COVID-19患者的PSI风险评级和改善临床结局,且未增加药物安全风险[16]。XBJ联合人免疫球蛋白可改善COVID-19患者的肺功能，降低CRP、降钙素原等炎症指标，提高机体免疫力，同时减轻患者病情严重程度[17]。钟南山院士团队研究发现，XBJ可减轻危重COVID-19患者的肺损伤，保护细胞免受2019-nCoV诱导的死亡，并抑制体外细胞的平均大小和斑块数量[18]。因此，XBJ通过阻断2019-nCoV的增殖，抑制病毒诱导的促炎性细胞因子表达上调而实现治疗COVID-19的作用[15]。所以，XBJ可改善重症COVID-19患者出现的呼吸衰竭，以及病情恶化进展所致的急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。

通过分子对接实验发现，木犀草素、槲皮素、山奈酚、豆甾醇等化合物与2019-nCoV 3CL水解酶和ACE2结合活性较高。其中，活性化合物与2019-nCoV 3CL水解酶结合，可阻止病毒增殖，同时通过与宿主细胞ACE2结合，改善人体免疫机能，抵抗病毒侵袭[19]。实验结果发现，XBJ药物靶点主要集中于机体的炎性反应、感染、细胞凋亡等病理过程。

2.2“三方”的临床实践及作用机制

2.2.1清肺排毒汤 清肺排毒汤由《伤寒杂病论》中的麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤及射干麻黄汤加减而成，涉及麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏等21味中药。其中麻杏石甘汤为解表剂,具有辛凉宣泄、清肺平喘的功效；五苓散为祛湿剂,具有利水渗湿、温阳化气的功效；射干麻黄汤为祛痰剂，可温肺散寒，化饮涤痰；小柴胡汤为和解剂,祛邪为主,兼补正气[20]。清肺排毒汤中各个处方组合在一起协同作用，与COVID-19治疗原则基本相符被列为临床治疗期推荐处方，适用于轻型、普通型、重型和部分危重型患者。

已有研究证实，麻杏石甘汤具有抗流感病毒、抗炎、止咳和调节免疫功能等作用[21]，射干麻黄汤具有平喘、减轻气道反应的作用[22]，五苓散具有抗炎作用[23]，小柴胡汤具有解热镇痛抗炎的功效[24]。国内外研究者通过高分辨质谱分析、网络药理学、分子对接技术得出结果，清肺排毒汤通过槲皮素、木犀草素、山奈酚等活性成分[25]，作用于IL、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)、TNF等细胞因子，通过影响Toll样受体通路、TNF信号通路、IL信号通路等途径，进而发挥免疫调节、抗感染、抑制炎症风暴等作用[26-28]，在临床中显示出良好的治疗效果和较好的安全性。

体外抗病毒研究显示，在无毒浓度下，通过观察RNA和蛋白质水平，发现清肺排毒汤的剂量与冠状病毒复制呈负相关，且QFPDD主要在2019-nCoV感染的早期阶段发挥作用。此外,QFPDD可抑制病毒的吸附而阻碍其进入细胞，另一方面通过上调干扰素和干扰素刺激因子的表达发挥抗病毒作用[29]。同时，清肺排毒汤和乌果苷通过下调USP14促进转录因子2的降解而发挥抗炎作用[30]。吴高松等[31]首次揭示了清肺排毒汤能对大鼠的甘油磷脂等内源性代谢途径和肠道菌群发挥显著的调节作用，提示本方临床疗效机制可能与调节整体代谢途径，以及肠道微生态密切相关。

多项针对QFPDD的回顾性临床研究显示，对老年及合并心血管疾病的COVID-19患者，清肺排毒汤联合西医常规疗法在缓解临床症状、炎症指标恢复、肺部病灶吸收、核酸转阴和疾病转归方面效果显著[32-34]。

2.2.2宣肺败毒方 宣肺败毒方是张伯礼院士团队在武汉抗疫中拟定使用的中药方剂，多用于湿毒郁肺证、普通型病例的治疗。该方由生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、青蒿、茅苍术、广藿香、虎杖、干芦根、葶苈子、化橘红、马鞭草、生甘草组成。方中麻黄宣肺平喘，杏仁降气止咳平喘，二者共同疏畅气机；藿香芳香化湿，虎杖清热解毒，二者也是宣降组合；青蒿清热凉血消暑，苍术燥湿健脾，橘红理气宽中，葶苈子、生石膏清热泻火，芦根、马鞭草、生薏苡仁渗湿利水[35]。13味中药配伍共同发挥宣肺止咳、解毒化湿之效。

通过网络药理学相关机制研究，宣肺败毒方的黄酮类和植物甾醇类活性成分与2019-nCoV的ACE2和3CL蛋白酶受体结合,抑制病毒入侵和复制。若机体已被病毒感染，可通过IL-6、MAPK3、MAPK1、IL-1β、趋化因子配体2、表皮生长因子受体(EGFR)、诱导型一氧化氮合酶(NOS2)等关键靶点发挥对抗病毒感染和修复肺部损伤的作用来治疗COVID-19[36-37]。运用逆向寻找靶点技术预测获得的相应药效靶点是Rep(ATP依赖性DNA解旋酶)、TTR(转甲状腺素蛋白)、FYN(FYN 原癌基因/Src 家族酪氨酸激酶)和TP53(肿瘤蛋白 P53)、Akt1，其中TP53、FYN有抗炎作用，Rep有抗病毒作用，Akt1有抗炎和抗病毒作用，且TP53与COVID-19高度相关[38]。“XBT-化合物-目标-功效”交互网络图显示，XBT中6种中药材(麻黄、白术、广藿香、艾蒿、虎杖、甘草)的29种化合物具有抗炎或抗病毒作用[38]。

2.2.3化湿败毒方 化湿败毒方由麻杏石甘汤、藿朴夏苓汤、宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、达原饮等经方的基础上化裁而成，主要用于重型COVID-19的治疗。组方中麻黄、藿香和生石膏共为君药，以发汗驱寒、芳香化湿、宣肺平喘；杏仁、法半夏、厚朴、苍术、草果及茯苓相合为臣药,以助君药燥湿健脾，且能够运气通畅，助邪外出；黄芪、葶苈子、赤芍、大黄相伍为佐药；甘草配赤芍为使药[39]。通过药物-归经网络得到化湿败毒方中有10味中药相对特异性的归属于肺经[40]。

化湿败毒方中槲皮素、木犀草素、山奈酚、汉黄芩素和β-谷甾醇等活性成分与2019-nCoV 3CL水解酶和ACE2受体蛋白结合活性较高，具有抗病毒，减轻炎症反应，降低氧化应激造成的组织损伤等作用[40-42]，潜在治疗靶点为IL-6、TNF、MAPK1、MAPK8和IL-1β[41]，重症患者的治疗与阻断“RAS通路-细胞因子风暴-重症危象”途径密切相关[42]。中国中医科学院与中国医学科学院合作的科学评测证实，HSBD可阻碍新型冠状病毒复制，能将2019-nCoV小鼠的病毒载量消除约30%。

3 “甘肃方剂”的临床实践及作用机制

依据甘肃特殊的地理位置(地处西北，地形以山地和高原为主，气候严寒干燥)及三因制宜原则，绝大多数患者以湿邪为主要致病因素，中医药专家组在临床实践中，探索总结了“关口前移、截断扭转、防治在早期、治愈在初期”的防治策略，形成系列“甘肃方剂”。关口前移，选用扶正避瘟方早期预防为主；截断扭转，宣肺化浊方、清肺通络方促进治愈在初期，避免疾病恶化进展；避免复发，立足肺脾，培土生金，益肺健脾复正气[43]。

扶正避瘟方亦称岐黄避瘟方，由黄芪、防风、白术、连翘、贯众、芦根、沙参、生姜8味中药组成，具有益气固表、扶正避瘟功效。该方适用于普通人群、密接人员及医务工作者的预防用药。网络药理学研究表明，连翘、生姜、荷叶、黄芪对2019-nCoV具有一定的抗感染作用；白术内酯Ⅲ、苍术酮和茅苍术醇与大麻素受体2(CB2)有潜在结合活性；白术内酯Ⅲ可激活免疫靶点CB2调节机体免疫功能[44]。

宣肺化浊方是甘肃省治疗轻型、普通型COVID-19的主要方剂，其中麻黄为君药，藿香、苍术、羌活共为臣药，法半夏、陈皮、前胡、黄芩、连翘、酒大黄相伍为佐药，共同起宣肺化浊、驱寒除湿、兼清郁热的作用[45]。网络药理学分析揭示，宣肺化浊方治疗COVID-19的主要活性化合物为黄酮类，而磷脂酰肌醇3激酶调节亚基1(PIK3R1)、肉瘤基因(SRC)、Akt1、雄激素受体(AR)和EGFR可能是药物治疗的潜在靶点[46]，通过TNF、HIF-1、JAK/STAT、cAMP、FoxO、ErbB、PI3K/Akt、Ras等多条信号通路，发挥解热、止咳平喘、调节肠胃、免疫调节、抗炎及保肝作用治疗COVID-19[45]。史桐凡等[47]应用宣肺化浊方联合西药治疗COVID-19，能明显改善发热、咳嗽等症状，促进肺部病灶吸收。

清肺通络方由麻杏石甘汤化裁而来，在原方的基础上加入胆南星、葶苈子、桃仁、赤芍、射干、薏苡仁、水蛭等组成。该方的麻杏石甘汤主清肺平喘、辛凉宣泄，射干擅长开结消痰、解毒利咽，胆南星清热化痰，薏苡仁除湿驱风、兼运脾化湿，葶苈子清肺化痰，桃仁祛除瘀血、润肠通便，赤芍活血止痛，水蛭与桃仁、赤芍相伍清热凉血兼化瘀以通肺络。甘肃省32例患者皆以清肺通络方为主方，经治疗后，发热、咳嗽、咳痰等症状和炎症指标均有改善[48]。

4 “三药三方”与“甘肃方剂”的异同点

国家推荐的“三药三方”中除XBJ均含中医方剂麻杏石甘汤。麻杏石甘汤为解表剂，具有辛凉宣泄、清肺平喘之功效。宣肺败毒方与化湿败毒方为疫情初期根据地域气候特征及中医“三因制宜”原则所筛选重组而来。其中，宣肺败毒方核心组成为薏苡仁、虎杖、马鞭草、芦根、化橘红等。“三药三方”与“甘肃方剂”相比，预防类处方分别是连花清瘟制剂、金花清感颗粒和扶正避瘟方，均出现的组分是连翘、贯众，连花清瘟制剂与金花清感颗粒和中医方剂麻杏石甘汤、银翘散成分交叉。治疗类方药清肺排毒汤、宣肺败毒方、化湿败毒方、XBJ和清肺通络方、宣肺化浊方。清肺排毒汤与清肺通络方均含麻杏石甘汤，前方注重解毒排毒，后方则以宣发疏通肺络为主。麻黄、苍术、藿香等药材均贯穿于宣肺败毒方、化湿败毒方与宣肺化浊方。

“三药三方”与“甘肃方剂”均能改善患者临床症状，减轻肺部炎症，增加核酸转阴率，以及降低死亡率。中药药理学研究发现，“三药三方”和“甘肃方剂”治疗COVID-19的潜在活性成分为木犀草素、槲皮素、山奈酚及汉黄芩素等黄酮类和植物甾醇类化合物，且与2019-nCoV 3CL水解酶和ACE2受体蛋白结合活性较高，通过Akt1、IL、TNF、MAPK、EGFR等靶点和信号通路发挥抗病毒、抑制炎症、调节机体免疫的治疗作用。

黄酮类是以C6-C3-C6为基本骨架的一类化合物，广泛存在植物中，具有抗氧化、抗癌、抗菌和抗病毒等多种潜在药理作用[49]。宣肺化浊方首次提出PIK3R1、SRC、AR为潜在药物靶点，均与肿瘤的生长侵袭紧密相关。PIK3R1是Ⅰ类PI3K的调节亚基,编码p85α、p55α和p50α蛋白，在肺、乳腺等实体恶性肿瘤中表达下调,通过阻碍肿瘤细胞的生长发挥抑癌基因的作用[50]。有关“甘肃方剂”的基础和临床研究较少，且两者在疗效方面，尚无明确证据表明哪种更有效，需更多RCT研究证实。

5 小结与展望

一项纳入982病例的研究表明，中西医联合治疗对COVID-19的治疗效果更好，且没有增加药物不良反应[51]。由于中药多糖的免疫调节作用及安全性、生物相容性，已有数据证明中药活性多糖的佐剂效益，可成为抗COVID-19疫苗开发配方中的新佐剂[52]。2019-nCoV病毒变异迅猛，中西医结合可以“优势互补,交叉互进”，可以从多靶点、多通路、多系统整体上调节人体免疫缺陷及失衡，提高机体抵抗力与免疫力，从而改善患者的临床症状，减少抗生素的使用，以及降低死亡率，应中西并重、中西互补，值得临床推广与进一步研发。