多重耐药菌感染并发包裹性胰腺坏死的外科治疗策略

熊江涛

（十堰市医药卫生学校，湖北 十堰 442500）

包裹性胰腺坏死是急性胰腺炎发展至后期的严重并发症，主要指发生胰腺炎后患者胰腺组织坏死，胰腺周围形成包裹，使胰腺坏死范围限制在局部[1]。临床诊断中，常将包裹性胰腺坏死与胰腺假性囊肿混淆。胰腺假性囊肿的囊腔内主要为液体，与之相比，包裹性胰腺坏死的囊腔内有大量固体坏死物及部分液体。包裹性胰腺坏死患者若未发生感染，其囊腔内的坏死物会逐渐固化、吸收或液化[2]。若囊腔内的坏死物液化，予以内引流治疗即可。包裹性胰腺坏死患者若发生感染，则预后较差，严重者可发生感染性休克甚至死亡。多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）是指使用三类或三类以上抗菌药同时呈现获得性耐药的一类细菌的总称[3]。研究发现，MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死是导致急性胰腺炎患者死亡的重要原因。临床对发生感染的包裹性胰腺坏死患者主要进行外科手术治疗，但不同手术方法的临床疗效存在差异[4]。本研究主要分析MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死的外科治疗策略，以期为此类患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2018 年1 月至2021 年1 月某院收治的50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者。纳入研究的50 例患者中，有男性患者26 例（占比52.00%），女性患者24 例（占比48.00%）；其中，年龄最大者56 岁，最小者34 岁，平均年龄（42.17±1.58）岁；病 程 最 长 者14 d， 最 短 者6 d， 平 均 病 程（7.12±0.05）d；发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染者15 例（占比30.00%），发生耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染者10 例（占比20.00%），发生耐万古霉素肠球菌感染者10 例（占比20.00%），发生耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染者8 例（占比16.00%），发生耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染者7 例（占比14.00%）；急性胰腺炎病因分布：饮酒者15 例（占比30.00%），胆道系统感染者11 例（占比22.00%），高脂饮食者16例（占比32.00%），其他原因者8 例（占比16.00%）。本研究将患有胰腺假性囊肿、胰腺囊肿患者排除在外。

1.2 方法

回顾性分析50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者的临床资料，统计采取的外科治疗方法，并评估其治疗效果。采取的治疗方法包括基本治疗及外科治疗。基本治疗主要是针对急性胰腺炎的治疗，包括禁食、持续性胃肠减压、灌肠、辅助呼吸、抑制胰腺分泌及营养支持等。外科治疗模式主要选取升阶梯治疗模式。首先，采取CT 引导下经皮穿刺置管引流术，并对引流液进行病原菌培养及药敏试验，选择合适的抗菌药进行治疗，必要时采取微创腹膜后胰腺坏死组织清除术或开腹胰腺坏死组织清除术。对于先行开腹胰腺坏死组织清除术的患者，可采取降阶梯治疗模式，即之后可采取CT 引导下经皮穿刺置管引流术治疗。

1.3 观察指标

1）统计50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者行外科手术治疗的情况。2）观察50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者的外科手术效果及相关情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理各项数据，% 用以表示计数资料，行χ² 检验，±s用以表示计量资料，行t检验，P＜0.05 为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者行外科手术治疗的情况

在50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者中，行单纯CT 引导下经皮穿刺置管引流术的患者有21 例，占比42.00%；行CT 引导下经皮穿刺置管引流术联合微创腹膜后胰腺坏死组织清除术的患者有15 例，占比30.00%；行CT 引导下经皮穿刺置管引流术联合开腹胰腺坏死组织清除术的患者有14 例，占比28.00%。

2.2 50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者的手术效果及相关情况

在50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者中，6 例患者住院期间因发生多器官功能衰竭而死亡，占比12.00% ；3 例患者发生肠瘘，占比6.00% ；5 例患者发生切口疝，占比10.00%。50 例MDRO感染并发包裹性胰腺坏死患者的平均住院时间为（43.21±12.34）d，平均住ICU 时间为（13.05±1.04）d。

3 讨论

包裹性胰腺坏死是急性胰腺炎一种较为严重的并发症，是由急性胰腺炎引发的胰腺组织坏死，多在急性胰腺炎发生4 周后出现[5]。急性胰腺炎患者胰腺组织发生坏死，可被周围组织包裹，使其出现腹痛、恶心呕吐、黄疸等症状。坏死的胰腺组织极易发生感染。若发生感染，则需进行引流处理或将囊腔内的坏死组织清除。在发生感染的包裹性胰腺坏死中，MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死的治疗难度较大[6-7]。MDRO感染主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染、耐万古霉素肠球菌感染、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染。其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β- 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类及四环素类抗菌药均耐药。此类MDRO 的敏感抗生素包括万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奈诺沙星等[8]。

临床上对MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者主要采取外科手术治疗[9]。过去，对于发生MDRO 感染的包裹性胰腺坏死患者常采取开腹手术治疗，手术切口较大，虽可清除坏死的胰腺组织，但易引发出血、胰瘘等并发症，部分患者会因多器官功能衰竭而死亡。近年来随着微创手术技术的不断进步，多种微创手术被应用于MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死的治疗中。目前临床上治疗MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死的手术方式有CT 引导下经皮穿刺置管引流术、微创腹膜后胰腺坏死组织清除术等[10-12]，且治疗策略主要为升阶梯治疗，即先对患者行CT 引导下经皮穿刺置管引流术，并对引流液进行病原菌培养及药敏试验，选择合适的抗菌药进行治疗，必要时可采取微创腹膜后胰腺坏死组织清除术或开腹胰腺坏死组织清除术。对于先行开腹胰腺坏死组织清除术的患者，可采取降阶梯治疗模式，即之后可采取CT 引导下经皮穿刺置管引流术治疗。对MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者行CT 引导下经皮穿刺置管引流术期间，体位应根据患者的病情合理选择。治疗时在CT 的引导下对患者胰腺坏死区域的具体情况（包括具体位置及坏死区域与周围组织的关系）进行观察，待胰腺坏死区域确定后，选择合适的穿刺点，确保穿刺成功后穿刺针能够进入包裹区域的渗液中心处，并避开重要脏器及大血管[13-14]。选择尺寸合适的穿刺针，对穿刺部位进行常规消毒铺巾。穿刺成功后，将穿刺针与引流袋连接，用生理盐水冲洗穿刺区域，待患者生命体征稳定后拔管。有研究采用CT 引导下经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎后包裹性坏死，结果显示，行CT 引导下经皮穿刺置管引流术的治疗组患者其各项炎性反应指标均有明显改善，且临床症状（腹痛、发热）改善时间明显早于行腹膜后入路清除胰腺坏死组织并留置粗三腔管引流的对照组患者，且以胰瘘、消化道瘘、胰腺假性囊肿等为代表的并发症发生率均较低，对患者肝功能的影响较小[15]。对于行CT 引导下经皮穿刺置管引流术治疗效果不理想的MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者，可采取微创腹膜后胰腺坏死组织清除术治疗。行微创腹膜后胰腺坏死组织清除术时，麻醉方式选择全麻，对原引流管窦道予以扩张处理，将纤维胆道镜置入鞘管内，使纤维胆道镜进入局部坏死腔，对坏死腔进行持续冲洗（此操作可确保手术视野清晰）。持续冲洗坏死腔后，腔内坏死的胰腺组织可发生脱落，将此类组织钳夹并取出。术后，采取手法冲洗和持续灌洗的方式确保引流畅通，并根据引流情况及时对引流管进行更换或清理。此外，可根据患者的实际情况对其实施多次微创腹膜后胰腺坏死组织清除术。有研究采用微创腹膜后胰腺坏死组织清除术治疗包裹性胰腺坏死，结果显示，患者的非计划再住院率明显降低，新发糖尿病或糖尿病加重等并发症的发生率均较低，仅有部分患者术后出现慢性腹泻、胰腺外分泌功能轻度受损表现，说明实施微创腹膜后胰腺坏死组织清除术可有效提高包裹性胰腺坏死患者的近期疗效。此外，对于行CT 引导下经皮穿刺置管引流术治疗效果不理想的MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者，还可采取开腹胰腺坏死组织清除术治疗，此术式的适应证包括：1）出现全身炎症反应综合征。2）行相关超声检查证实胰腺组织坏死、化脓。3）持续行坏死组织清除及引流治疗期间，患者病情不断恶化。行开腹胰腺坏死组织清除术时，需对患者实施全身麻醉，开腹后将渗液或脓液吸净，切开胃结肠韧带，找到局部坏死的胰腺组织，实施游离操作后，做胰腺减压处理；对局部坏死病灶予以清除，所用工具为刮勺，钝性清除、刮除操作和吸引渗血应交替进行。在此期间严防锐性切割，避免对胰腺血管造成损伤或引发胰瘘。若有脓肿形成，可先穿刺后将脓液吸净，同时将引流管置入脓腔内，经腹壁穿刺口将引流管引出体外。有研究分析MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者行阶梯式手术治疗后死亡的原因，发现此类患者死亡与病情急性发作期间存在的多器官功能障碍有关；此外，MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者的感染时间、感染期是否出现并发症、入住ICU 时间及住院时间均是导致其死亡的影响因素；感染期的并发症主要包括急性肾功能损伤、休克、腹腔出血、消化道瘘等；此研究发现，行阶梯式手术后死亡的MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者其急性生理与慢性健康评分表（APACHE- Ⅱ）评分更高，发生MDRO 感染的时间更长，相关并发症于感染期的发生率更高，行开腹手术的风险更大[16]。

本研究结果显示，在50 例MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者中，行单纯CT 引导下经皮穿刺置管引流术的患者占42.00%（21/50），行CT 引导下经皮穿刺置管引流术联合微创腹膜后胰腺坏死组织清除术的患者占30.00%（15/50），行CT 引导下经皮穿刺置管引流术联合开腹胰腺坏死组织清除术的患者占28.00%（14/50）；其中12.00%（6/50）的患者在住院期间因发生多器官功能衰竭而死亡，6.00%（3/50）的患者发生肠瘘，10.00%（5/50）的患者发生切口疝。50 例患者的平均住院时间为（43.21±12.34）d，平均住ICU 时间为（13.05±1.04）d。可见，MDRO 感染并发包裹性胰腺坏死患者预后较差，易发生肠瘘、切口疝等并发症，临床应酌情给予CT 引导下经皮穿刺置管引流术、微创腹膜后胰腺坏死组织清除术及开腹胰腺坏死组织清除术等外科手术，且手术以升阶梯策略为主。