集束化护理预防重度颅脑损伤气管插管患者VAP发生的作用

步涵，王兰英

（商丘市第一人民医院，河南 商丘 476100)

颅脑损伤是颅脑组织受到暴力损伤引起，重度颅脑损伤是一种危重急症，患者由于长时间的昏迷，可丧失自主呼吸功能，导致窒息性死亡［1］。气管插管机械通气是利用物理方法改变患者自主呼吸，保证机体的换气、通气功能，挽救患者生命。然而气管插管长期应用可引起多种并发症，尤以呼吸机相关性肺炎（VAP)最为常见，VAP多在通气48 h至拔管48 h内发生［2］。VAP的发生可加重患者的原有病情，引起脱机困难，延长患者的治疗时间，甚至危及患者生命。气管插管期间给予相应的护理措施可减少或防止VAP的发生。本研究探讨集束化护理预防重度颅脑损伤气管插管患者VAP的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年6月我院收治的437例重度颅脑损伤患者，按照入组单双顺序分为两组。观察组219例，年龄28～65岁，平均（47.86±5.61)岁；男134例，女85例。对照组218例，年龄30～66岁，平均（48.23±5.74)岁；男130例，女88例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准：①接受气管插管机械通气；②对本研究知情同意。排除标准：①合并呼吸衰竭；②伴有肺部疾病；③合并心衰、肾衰；④入院24 h内死亡。

1.3 护理方法对照组给予常规护理，包括协助患者调整合适体位，做好口腔清洁、排痰护理，监测患者生命体征。观察组给予集束化护理，具体措施如下：①抬高床头至30°～45°，在足底铺软枕，抬高下肢，防止出现压力性损伤，定时协助患者翻身、叩背等。②口腔护理：抬高床头后将冲洗液从患者一侧嘴角注入，在对侧负压吸引，注意插管深度，冲洗结束后根据患者的口腔酸碱度选择适合的护理液擦拭口腔。③呼吸道干预：维持气囊压力在25～30 cmH2O，每4 h监测1次气囊压力，防止呼吸道黏膜损伤及气道分泌物误吸。利用叩背操作及肺部体疗仪等促进排痰，对于痰液黏稠或排痰不畅者，采用雾化方式稀释痰液，1周更换1次呼吸机管路。④每天用含氯消毒液擦拭病房地面及物品表面，定时用紫外灯消毒。限制病房探视次数，探视时间为10 min，家属穿戴隔离服离床2 m探视。⑤邀请营养师评估患者的营养状态，并为患者制定营养干预措施，提升患者的免疫力。

1.4 观察指标统计两组的VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间。监测两组的动脉血氧分压（PaO2)、二氧化碳分压（Pa-CO2)、血氧饱和度（SaO2)。从社会生活、躯体活动、睡眠情况、精力4个方面评价患者的生活质量，分值越高则生活质量越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计数资料［n（%)］采用χ2检验，计量资料（±s)采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间比较观察组的VAP发生率低于对照组，机械通气时间、住ICU时间均短于对照组（P＜0.05)。见表1。

表1 两组的VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间比较［n（%），±s］

表1 两组的VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间比较［n（%），±s］

组别 n VAP发生率 机械通气时间（d) 住ICU时间（d)观察组 219 6（2.74) 7.16±2.48 7.13±2.37对照组 218 29（13.30) 10.52±3.27 10.47±3.57 χ2/t 16.545 12.106 11.527 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组的血气指标比较干预后，观察组的PaO2、SaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组（P＜0.05)。见表2。

表2 两组的血气指标水平比较（±s）

表2 两组的血气指标水平比较（±s）

时间 组别 n PaO2（mmHg) PaCO2（mmHg) SaO2（%)干预前 观察组 219 51.99±9.62 77.62±12.37 70.52±9.53对照组 218 52.17±9.68 77.65±12.89 70.23±9.74 t 0.195 0.025 0.315 P 0.846 0.980 0.753干预后 观察组 219 88.08±18.27 51.03±9.35 97.37±15.73对照组 218 73.74±12.03 58.97±10.47 82.37±12.68 t 9.686 8.362 10.972 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组的生活质量评分比较观察组的社会生活、躯体活动、睡眠情况、精力评分均高于对照组（P＜0.05)。见表3。

表3 两组的生活质量评分比较（±s，分）

表3 两组的生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 社会生活 躯体活动 睡眠情况 精力观察组 219 8.17±1.09 8.65±1.02 8.09±1.19 8.16±1.17对照组 218 5.68±1.21 5.32±1.48 5.35±1.41 5.47±1.23 t 22.603 27.396 21.956 23.425 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

重度颅脑损伤患者病情危急，由于昏迷时间较长故需接受气管插管，VAP为气管插管常见且严重的并发症［3］。气管插管的机械作用可损伤咽喉，加之气管插管直接通向肺部，咽喉部黏膜纤毛的滤过及防御功能丧失，增加感染风险。胃管留置可抑制括约肌功能，引起胃液反流，细菌在呼吸道内繁殖，导致VAP的发生。有研究［4］表明，机械通气时间的延长可增加VAP的发生风险，原因在于接受气管插管的患者身体机能衰弱，免疫力低下，对外来细菌的抵御作用减退，长时间的机械通气增加肺部感染的风险。因此，探寻合适的护理干预措施，减少重度颅脑损伤患者VAP的发生已成为临床研究的热点。

集束化护理是以循证医学为核心的干预措施，每项具体措施均有循证依据作为理论支撑［5］。有研究［6］将集束化护理应用于疾病干预及并发症预防，取得了令人满意的效果。本研究将集束化护理应用于重度颅脑损伤患者，主要从以下几方面进行护理：①抬高床头30°～45°，保证呼吸道的通畅，改善患者的呼吸功能；此外，抬高头部可防止反流及误吸的发生，防止因导管堵塞引起的肺部感染。②通过口腔冲洗及擦洗保证患者口腔的清洁，防止口腔内细菌生长、繁殖，防止VAP的发生。③呼吸道黏膜损伤及湿润度不足可增加VAP的发生风险，通过呼吸道护理，维持气囊压力恒定，减少病原菌对呼吸道的侵袭、定植。④责任护士作为与患者接触最多的人员，在为患者提供各项护理操作时其身体可能携带病原菌，诱发VAP的发生。集束化护理严格执行无菌及消毒隔离操作，限制家属的探视频次及时间，降低病原菌感染的风险。⑤重度颅脑损伤患者由于机体功能减退，免疫力降低，对外界的抵抗力较弱，故在护理期间通过营养师的营养干预，加强营养供给，防止营养不良，增强机体免疫功能，促进患者的恢复［7］。本研究结果显示，观察组的VAP发生率低于对照组，机械通气时间、住ICU时间均短于对照组，提示集束化护理可促进患者恢复。原因可能为，集束化护理通过体位、口腔、呼吸道护理及严格消毒、营养支持等措施可降低病原菌感染风险，同时机械通气时间的缩短对降低VAP发生率亦有积极意义。血气指标可反映机体氧供、酸碱平衡情况，其变化情况可用于患者病情的评估［8］。本研究结果显示，干预后，观察组的PaO2、SaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，社会生活、躯体活动、睡眠情况、精力等生活质量评分均高于对照组，提示观察组的呼吸功能改善情况优于对照组，进而生活质量改善更为显著。

综上所述，集束化护理可有效预防重度颅脑损伤气管插管患者VAP的发生，促进患者恢复，提高患者生活质量。