血液透析中心静脉导管相关性血流感染的危险因素及护理对策

程文芸 贺静 郭涛 王萍芳 熊青

荆州市第二人民医院血透室 434000

血液透析是一种常见的肾脏替代疗法，可有效清除机体内代谢废物，纠正机体内环境紊乱。目前全球每年采用血液透析的患者正以10%的速度递增〔1〕。近年来，随着透析技术的发展，患者的临床症状、生活质量和预后得到较大改善。血管通路是血液透析患者治疗的前提，中心静脉置管是血液透析患者比较常见的血管通路。由于血液透析的患者大多机体耐受性差、免疫功能紊乱、营养不良〔2〕，置管的过程中存在并发症的风险。CRBSI是血液透析中心静脉置管患者比较常见的并发症，其出现不仅影响了治疗的顺利进行，而且增加了患者的治疗负担，甚至严重的感染可导致患者死亡〔3〕。本研究旨在探讨血液透析中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的危险因素，并提出预防感染的护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取血液透析中心静脉置管患者350例。纳入标准：①自愿参与研究；②年龄≥18岁，<85岁；③规律透析，血液透析龄≥3个月；④临床资料完整。排除标准：①明确或可疑其他感染者；②肾移植、腹膜透析者；③长期服用抗凝药物者；④恶性肿瘤患者；⑤合并严重的心脑血管疾病、肾性骨病等。男182例，女168例；年龄20～82岁，平均(56.32±21.24)岁。CRBSI的诊断标准〔4〕：①导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；②没有其他明确感染源，患者有发热，体温>38.5℃，伴有寒颤、低血压，导管拔出后症状消失；③外周血和中心静脉导管尖端处培养出同一种病原菌生物。或满足以下条件：①定性培养阳性时间上，导管血标本较外周静脉血早≥2 h；②导管血标本细菌定量培养≥3倍的外周静脉血培养；④静脉端和导管动脉端抽取的血标本的定量培养结果中(无法抽取外周血)，一份是另一份的3倍或以上。具备以上一项者即可诊断。

1.2 方法

根据研究目的、研究者的工作经验、查阅相关文献以及结合专家的意见统一对患者的一般资料进行分析，内容包括：年龄(<60岁、≥60岁)、性别(男、女)、体重指数(BMI)(≤18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、≥24 kg/m2)、原发病(糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病、慢性肾小球肾炎)、血清蛋白水平(<30 g/L、≥30 g/L)、血红蛋白水平(<60 g/L、60～90 g/L、>90 g/L)、导管类型(临时管、长期管)、导管留置位置(颈内静脉、股静脉)、置管次数(<3次、≥3次)、导管留置时间(≥30 d、<30 d)、防护依从性(良好、差)。其中防护依从性由责任护士根据患者导管维护的情况进行评价〔5〕。以上相关血液指标均采用全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 CRBSI的单因素分析

该组患者有55例出现CRBSI，CRBSI感染率为15.71%。感染组与未感染组在年龄、原发病、血清蛋白、留置部位、导管类型、置管次数、导管留置时间、防护依从性方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CRBSI的单因素分析〔n(%)〕

2.2 CRBSI的多因素Logistic回归分析

各变量的赋值表见表2。多因素Logistic回归分析发现，原发病、血清蛋白、导管留置时间、防护依从性、导管类型是影响CRBSI的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值表

3 讨论

3.1 血液透析中心静脉置管CRBSI的危险因素分析

CRBSI是血液透析患者最严重的感染类型，引发患者发生菌血症的概率为48%～73%〔6〕。本研究中血液透析患者的CRBSI感染率为15.71%，与既往研究结果基本一致〔7-8〕。提示血液透析中心静脉置管患者发生CRBSI的感染率较高，应该引起重视。本研究结果还显示，原发病(糖尿病肾病)、血清蛋白<30 g/L、导管留置时间>30 d、防护依从性差、留置长期导管是影响CRBSI的独立危险因素。李玲君等研究显示〔9〕，糖尿病、低蛋白血症、导管留置时间是影响血液透析患者导管相关性感染的危险因素。张宇宁报道〔10〕，年龄、营养不良、未定期更换敷料、年龄≥70岁是其危险因素。①合并糖尿病：该类患者糖代谢异常，对外界防御能力下降，高血糖环境可为细菌滋生创造条件，增加了感染的风险。此外，糖尿病还可导致患者的微血管病变，导致肢体感觉下降。②血清蛋白：低血清蛋白是营养不良的重要表现，该类患者蛋白质分解快而合成少，机体免疫球蛋白、补体、补体减少，淋巴细胞转化率低，导致机体对外界病原菌的抵抗力减弱〔11〕，易受病原菌侵袭。③导管留置时间：留置导管的时间越长，发生感染的风险也就越高。这可能是由于随着导管留置时间的延长，血管受到的损伤也就也高，以造成静脉炎症，同时导管表面可形成一层纤维蛋白鞘〔12〕，不仅利于细菌的滋生，而且还能使细菌免于受机体吞噬细胞的作用。④防护依从性：李琴等〔13〕认为，防护依从性是影响血液透析患者置管相关感染的危险因素。对导管的防护能力不足或不注意防护都可能导致局部皮肤不洁，细菌上行感染。⑤ 留置长期导管易导致患者感染，与成唯的研究结论一致〔14〕。这可能是由于长期导管采用了带涤纶套的导管，为防止细菌入血制造了物理屏障有关〔15〕。

3.2 血液透析中心静脉置管CRBSI的预防对策

鉴于CRBSI的危害，除了做好血液透析过程中的相关感染控制，严格无菌操作以外，还应该针对其危险因素做到以下几个方面：①加强评估：置管前对患者的一般状况进行评估，包括基础疾病、个人免疫状态、卫生状况及置管处的皮肤状况，对高危患者可选择动静脉内瘘，以减少感染的发生率。据相关报道〔16〕，与动静脉内瘘相比，中心静脉置管的患者发生脓毒血症的风险增加4.3倍。同时对于低蛋白血症的患者，制定针对性的营养方案，改善营养状况。对合并糖尿病的患者要提高血糖控制水平，加强血糖监测。同时每天对插管的必要性进行评估，尽量缩短导管留置时间。②合理选择穿刺部位：单因素分析中，股静脉穿刺患者的CRBSI感染率显著高于颈内静脉。对留置长期导管的血液透析患者可选择颈内静脉作为留置导管的位置，以减少感染的发生。③加强健康教育：由责任护士一对一地向患者讲解导管维护的重要性，介绍维护知识，传授维护技能，指导患者养成良好卫生习惯，定期对导管进行维护、换药，加强对置管部位的观察，提高导管维护的重要性〔17〕。为了增强患者自我护理的能力，让患者关注病区公众号，自行学习中心静脉导管维护的相关知识，包括文字、视频、图片等。

综上所述，血液透析中心静脉置管的患者CRBSI的发生风险较高，且若较多因素影响，应针对其高危因素，制定预防性护理对策，提高警惕。

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