牵引床两种体位股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较

程喜红，唐文成，张 利，曾洁洁，孙基锴，吴琦明

股骨转子间骨折患者以老年人居多，若采用非手术治疗，长时间卧床可致心、脑、肺功能不可逆降低以至于严重影响生活质量，目前对于此类骨折多主张积极手术以获得稳定固定，患者可早期活动，从而减少卧床并发症，改善生活质量，延长预期寿命[1]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因具有手术切口小、固定牢靠、术后并发症少等优点广泛应用于临床，但不足之处是仰卧位姿势手术操作难度相对较大。2017年9月～2019年6月，我科采用牵引床仰卧位和侧卧位PFNA治疗31例股骨转子间骨折患者，本研究比较两种手术体位的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组31例，男10例，女21例，年龄60～98(78.6±20.1)岁。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例，Ⅱ 型3例，Ⅲ 型9例，Ⅳ 型16例，Ⅴ 型2例。合并内科疾病：高血压7例，糖尿病11例，脑梗死3例，冠心病3例。根据手术体位不同将患者分为两组：① 仰卧位组：采用牵引床仰卧位PFNA治疗，15例，男7例，女8例，年龄61～95(79.3±12.1)岁。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅱ 型2例，Ⅲ 型5例，Ⅳ 型7例，Ⅴ 型1例。② 侧卧位组：采用牵引床侧卧位PFNA治疗，16例，男9例，女7例，年龄60～98(78.8±10.6)岁。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ 型1例，Ⅱ 型1例，Ⅲ 型4例，Ⅳ 型9例，Ⅴ 型1例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后入院立即采用皮牵引固定制动患肢，合并内科疾病的患者积极给予相关治疗，在身体情况允许下尽早行手术治疗。伤后至手术时间1～5 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.1侧卧位组 患者健侧卧位于可透视的手术床上， 腋下、髋部及健侧骨突部位垫软枕，双上肢置于搁手架上并用软垫垫好，会阴部安放会阴柱并固定于手术床旁横梁上，健侧下肢伸髋、屈膝，患髋屈曲25°～30°，患足套入牵引架足套内收紧绑带。对于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型骨折，先经过轴向牵引，再内收、内旋下肢即可达到闭合复位，对于部分内外侧仍有少许移位者，通过调整会阴柱即可纠正。而部分 Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型骨折撬拨或钳夹辅助复位并经皮克氏针临时固定维持复位。C臂机透视(正位透视时需将 C臂机旋转 90°；侧位透视时需向头侧倾斜大约30°， 因健侧髋关节伸直，故健侧股骨颈不会对患侧造成阻挡)下调整患肢内旋角度直至复位满意后，锁定牵引架以维持骨折复位。从大转子顶点向上做3～6 cm切口，逐层切开皮下及深筋膜，依次分离阔筋膜和臀中肌，触摸股骨大转子尖，于股骨大转子尖偏内前中 1/3 处转入导针，C臂机正、侧位透视确认导针在髓腔内位置良好。顺导针插入三角锥开口，用空心钻头顺导针快速、低压力钻开股骨近端皮质，扩髓后置入主钉至合适深度，调整前倾角，并通过瞄准器向股骨颈内置入螺旋刀片导针，C臂机正位透视导针位于股骨颈中下 1/3，侧位透视位于股骨颈正中。用空心钻头沿导针钻孔，因老年患者存在骨质疏松故只钻透股骨外侧皮质，沿导针置入螺旋刀片至软骨下骨(<1 cm)，锁定螺旋刀片，安装远端锁钉及尾帽，逐层缝合。

1.2.2仰卧位组 患者仰卧位于牵引床上，保持健侧下肢外展40°～50°呈截石位摆放。患肢持续机械牵拉骨折复位。C臂机正、侧位透视确认骨折复位满意后并保持复位状态，从大转子上向近端做5～8 cm 纵行切口，在股骨大转子顶点开口、置入导针，C臂机透视确认导针位于髓腔内，顺导针方向用电钻充分扩髓，将连接有瞄准器的髓内钉顺导针方向插入髓腔，调整前倾角及髓内钉深度，利用瞄准器置入股骨颈螺钉导针。C臂机透视确认导针位置准确，沿导针方向打入合适长度的螺旋刀片并锁定，拧入远端锁定螺钉及尾帽，冲洗术口，缝合。

1.3 术后处理预防性使用抗生素至术后24 h，常规抗凝预防深静脉血栓形成。术后规范抗骨质疏松治疗。术后第1天鼓励患者行足趾活动、踝关节屈伸功能以及股四头肌等长收缩锻炼。第2天坐起并开始进行下肢被动功能锻炼，第3～5天练习坐在床边，第5～7天患肢不负重下地站立，第7～14天用助行器患肢不负重行走，不稳定性骨折或体质虚弱者术后4～6周后下床活动。术后定期复查，根据DR片复查骨折愈合情况逐步增加患肢负重，骨折粉碎严重或延迟愈合、严重骨质疏松者适当推迟完全负重时间。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。

两组均成功闭合复位,术后DR片复查显示骨折均复位良好，内固定物位置适中。切口均一期愈合,住院期间无感染及心脑血管意外等并发症发生。切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数侧卧位组均短(少)于仰卧位组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05) ; 住院时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表 1。两组术后开始扶拐负重时间14～42 d。末次随访时，采用Harris评分评价髋关节功能：侧卧位组优7例，良8例，可1 例，优良率为15/16 ; 仰卧位组优6例，良8例，可1例，优良率为14/15；两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05) 。术后随访期间，两组均无主钉松动或断裂、螺旋刀片切割或退出以及骨不连、髋内翻等并发症发生。

两组典型病例见图1～8。

表1 两组手术情况比较

图1 患者，男， 60岁，左侧股骨转子间骨折，采用牵引床侧卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线尚可，断端稍分离；C.术后3个月DR片，显示骨痂生成明显,连续性骨痂通过骨折线 图2 患者，女，61岁，左侧股骨转子间骨折，采用牵引床侧卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线良好；C.术后12个月DR片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图3 患者，男，93岁，右侧股骨转子间骨折，采用牵引床侧卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线尚好；C.术后17个月DR片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图4 患者，女，71岁，右侧股骨转子间骨折，采用牵引床侧卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线尚可，断端稍向外上移位；C.术后1个月DR片，显示骨折线模糊，周围见骨痂生长；D.术后4个月DR片，显示骨折线消失，骨折愈合良好

图5 患者，女，83岁，左侧股骨转子间骨折，采用牵引床仰卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线良好；C.术后1个月DR片，显示骨折对位对线良好，骨折线基本消失 图6 患者，男，92岁，右侧股骨转子间骨折，采用牵引床仰卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折端对位对线良好，小转子断端分离移位；C.术后1个月DR片，显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 图7 患者，男，60岁，左侧股骨转子间骨折，采用牵引床仰卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后DR片，显示骨折对位对线良好；C.术后3个月DR片，显示骨折对位对线良好，骨折线消失；D.术后12个月DR片，显示骨折线消失 图8 患者，女，89岁，左侧股骨转子间骨折，采用牵引床仰卧位PFNA治疗 A.术前DR片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后1个月DR片，显示骨折对位对线良好；C.术后6周DR片，显示骨折对位对线良好

3 讨论

关于PFNA治疗股骨转子间骨折的手术体位选择尚存在争议，常见体位是仰卧位和侧卧位。骨折端良好的闭合复位是手术成功及内固定可靠的关键[2]，大多数PFNA手术采用仰卧位，术中采用牵引床机械牵引，利用患者足部与其大腿根部反向牵引，通过增加患肢牵引力量，旋转患肢的角度，恢复患肢的力线和纠正旋转畸形。但其不足之处就是对手术设备要求较高，并且仰卧位姿势下进行手术操作难度相对较大，骨折远端由于受重力影响易造成前后方移位不易纠正，尤其对于肥胖的患者，难以达到较好的效果，需在C臂机透视下反复调整，增加了透视次数和手术时间[3-5]。手术采用侧卧位时，患肢大腿内收，髂胫束处于绷紧状态，限制股骨近端外旋、外展移位，髂腰肌和内收肌松弛，患肢自身重量对骨折端产生部分牵拉力，易于复位。但侧卧位人工牵引复位无法达到持续有效的牵引效果，易出现牵引失效,最终导致手术质量下降甚至失败。为此，我们在牵引床基础上配置自制会阴柱，并将会阴柱横置固定在手术床旁横梁上，与手术台构成一体，升降方便。术中通过放松、牵引、升高、降低及旋转等方式调整牵引架，纠正骨折的前后方向成角及旋转移位，有效解决了人工牵引易疲劳、用力不均匀、难以维持有效复位等问题。当需要C臂机侧位透视时，将C臂机向头侧倾斜30°左右，此时健侧肢体伸髋屈膝，患肢前屈与躯干成25°～30°，消除了健侧股骨头的遮挡，可以获得良好的侧位片。

本研究中，切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数侧卧位组均短(少)于仰卧位组(P<0.05) ; 住院时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05); 末次随访时Harris评分优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。我们认为牵引床仰卧位和侧卧位PFNA治疗股骨转子间骨折均能获得良好的疗效，但相比之下侧卧位更有优势：① 仰卧位时，手术部位较低，靠臀后一侧不方便用拉钩，致肌肉下坠影响术野，肥胖者会延长手术切口，导致创伤增大、手术时间延长，出血增多。侧卧位时，患髋朝上，术野暴露清晰，可有效弥补上述缺陷。② 仰卧位时，术者需站立躯体下沉或坐位抬高双上肢操作，操作不方便，易产生疲劳感。侧卧位时，患肢处于上方，方便术者站立操作。③ 仰卧位时，由于髂腰部有时会挡住导针或尾端，导致导针在插入股骨干髓腔时，偏内易使导针在股骨干内侧穿出，不易进入髓腔；偏外易使主钉挤压股骨大转子外侧壁致骨折，而且因术野暴露不清楚，主钉的尾帽拧入也较困难。侧卧位却不存在上述情况，侧卧位时大转子顶点骨性标志更明显，更容易定位进钉点，更方便置入导针、髓内钉，主钉尾端暴露清晰，且患髋可屈曲、内收，也方便拧入尾帽。此种情况对于肥胖者尤为明显，可有效地减少手术创伤及术中出血[6]。

综上所述，牵引床侧卧位PFNA治疗股骨转子间骨折弥补了仰卧位的缺陷，具有创伤小、术中出血少、手术时间短、操作简单的优点，且手术效果显著，具有较高的应用价值。