自身免疫疾病合并肺诺卡菌病1例

程 倩，黎建蓉，刘吉录

(重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院呼吸与危重症医学科，重庆 万州 404000)

诺卡菌属是一类需氧、可产生气生孢子的革兰阳性(G+)放线菌，广泛存在于自然环境中[1-2]。诺卡菌是一种机会致病菌，常在免疫抑制的宿主中发病，是一种人兽共患病，主要通过呼吸道以及密切的接触，引起相应的病变，诺卡菌病可以侵犯到全身多组织部位，引起相应的临床症状和体征[3-4]。本文总结1例肺诺卡菌病患者的诊疗情况，现报道如下。

1 临床资料

患者54岁,女性，因“咳嗽、活动后喘息4 d”于2021年10月20日入院。主要表现为无明确诱因出现咳嗽伴活动后喘息，平路快走及爬坡时喘息明显，伴右肋缘下疼痛，疼痛呈牵扯样，持续时间约30 s到1 min左右，程度中等，尚可耐受，在咳嗽、深呼吸时加重，阵发性咳白色粘痰或淡红色粘痰，无发热、盗汗、咯血，无心悸、夜间阵发性呼吸困难。症状逐渐加重入院。4年前诊断为“2型糖尿病”，2月前诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征、肾功能不全”，长期使用“盐酸吡格列酮胶囊30 mg qd+阿卡波糖胶囊100 mg tid+门冬胰岛素30注射液(特充)早8 u中9 u晚7 u三餐前皮下注射tid”降血糖，“甲泼尼龙片 20 mg bid、羟氯喹片0.2 g bid、吗替麦考酚酯片 750 mg bid、华法林片 3.12 mg qd”口服治疗，血糖控制差。

入院后完善血常规：白细胞(WBC)9.88×109/L、中性粒细胞比例(N%)94%、超敏C反应蛋白(CRP)>200 mg/L，血气分析：PH 7.37 氧分压(PaO2)68.1 mmHg 、二氧化碳分压(PaCO2)27.2 mmHg 、标准碳酸氢盐(H2CO3)15.7 mmol/L。肺癌相关标志物、肝肾功能、心肌酶谱正常。抗心磷脂抗体-IgA 15.40 APLU/mL、抗心磷脂抗体-IgG 25.70 GPLU/mL、抗心磷脂抗体-IgM3.67 MPL U/mL。核周型抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA 阴性、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体c-ANCA阴性、中性粒粒细胞抗体[MPO]阴性、中性粒粒细胞抗体[PR3]阴性。曲霉菌半乳甘露聚糖检测(GM试验 )0.34(阴性)、真菌(1，3)-β-D-葡聚糖(G试验)98.35 pg/mL(阳性)。予氧疗、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗4 d，患者活动后喘息加重，复查胸部HRCT提示新发空洞病灶，支气管镜检查，肺泡灌洗液培养为正常菌群，肺泡灌洗液结核菌直接DNA检查(MTB)阴性、抗酸杆菌阴性、二代基因测序(NGS)提示奶牛乳房炎性诺卡氏菌，序列数868，相对峰度77.99%，烟曲霉序列数2，相对峰度0.18%(图1)。

图1 肺泡灌洗液结果

虽该患者病灶虽有空洞表现，肺泡灌洗液查看烟曲霉菌，但无阵发性喘息加重表现，临床考虑诺卡菌属为致病菌，故采用复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)0.8 g bid(首计加倍)抗菌治疗，13 d后肺部病灶明显吸收(图2)。

图2 肺诺卡菌病胸部HRCT演变过程

2 讨论

肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis，PN)是诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变[5-6]。诺卡菌主要经呼吸道吸入或经皮肤创口侵入引起肺部、皮肤和软组织、中枢系统感染,其中经呼吸道传播是最主要的感染途径,因此肺部是诺卡菌最常见的感染部位[7]。肺诺卡菌病在胸部CT上表现多样，多发结节、实变、支气管扩张是最常见的表现,较为少见的表现为肿块、空洞、胸内淋巴结肿大、胸膜增厚或胸腔积液[8]。据文献报道有2/3的PN病例被误诊[9-11]。肺诺卡菌病在疾病的不同时期，需要与影像学有类似表现的疾病鉴别。本例患者胸部CT影像表现首先为双肺弥漫结节、实变，需要与恶性肿瘤鉴别，因患者反复住院，留有影像学检查，在3月前双肺完全正常，与肿瘤的表现不符合，结合肺癌标志物正常，肺部病灶有动态演变，基本可以排除肺恶性肿瘤。随时间推移，在结节实变的基础上出现空洞病灶，需要与肺曲霉菌、肺结核相鉴别，在完善支气管镜时，镜下没有发现典型的干酪样坏死表现，肺泡灌洗液没有查到抗酸杆菌、NGS没有结核菌序列，没有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺结核也可排除。患者为免疫抑制宿主，有真菌感染的宿主因素，但患者临床症状较轻，没有典型的高热、阵发性喘息、咯血等侵袭性真菌感染表现，与肺曲霉菌临床表现不符合，结合真菌GM实验阴性，临床考虑肺曲霉菌依据不足，肺泡灌洗液NGS虽查见烟曲霉菌列，但序列数低，故治疗中我科没有抗曲霉菌治疗。

有研究认为，诺卡菌对磺胺普遍敏感，对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星敏感，耐药性较高的包括四环素(13%)、头孢曲松(28%)、莫西沙星(30%)和克拉霉素(56%)，对红霉素全部耐药，近年来，磺胺耐药也时有报道[12]。国内推荐TMP-SMZ起始剂量15 mg/(kg·d)(按TMP计算)口服，3～4周后改为10 mg/(kg·d),局限感染疗程半年，治疗方案需个性化[13-17]。

综合上述，在胸部CT 表现为结节、实变、空洞等病灶时，易被误诊为恶性肿瘤、肺结核、真菌感染，在免疫抑制状态的宿主需要警惕肺诺卡菌的可能。