盛路路(上格环境科技(上海)有限公司,上海 200000)
伴随着中国经济的快速发展,中国化工产业规模越来越大,与此相关的火灾爆炸等重特大事故也时有发生,通过后续详细的事故调查,因变更管理不当引发的重大灾难性事故屡见不鲜,如2012年某公司生产硝酸胍车间因更改原料和反应温度、停留时间等引发的重大爆炸事故造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。变更管理作为化工行业有效防范和遏制安全事故实践经验的一项重要内容,就是通过事前预测变更可能引发的风险,从而采取相应的控制措施,达到预防事故发生的目的。但是由于其技术性较强、过程复杂、我国各类化工企业对变更管理特点认识不足、管理不平衡等原因,导致因变更管理偏差引发的事故屡见不鲜。
1974 年,英国Flixborough环己烷氧化装置发生泄漏爆炸事故,造成28人死亡、89名员工和附近居民受伤,经济损失达6 000多万美元,这是一起与变更管理起源密不可分的事故,事故过程:环己烷氧化装置第五级、反应器停役检修,用管线连通后其他五级反应器继续进行串联生产,结果发生泄漏,泄漏27 t环己烷高温反应物料,产生蒸汽云爆炸,摧毁了整个工厂。此后欧美国家许多公司实施了变更管理。1989年,美国化工过程安全中心(CCPS)出版《化工工艺安全技术管理导则》,将变更管理作为要素之一。1992年,美国职业安全与健康管理局(OSHA)将变更管理纳入到《高度危险化学品工艺安全管理》(PSM)之中,作为一个重要要素[1]。在我国为了加强化工企业的变更管理,国家安全生产监督管理总局相继出台了AQ/T 3012—2008 《石油化工企业安全管理体系实施导则》,AQ/T 3034—2010《化工企业工艺安全实施导则》,将变更管理作为一级要素,对其概念和要求进行了明确;2013 年发布了《安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三 〔2013〕 88号),以国家条例的形式对变更管理实施要求进一步进行了强化;2020年中国化学品安全协会对化工企业变更管理制定专一的标准规范T/CCSAS 007—2020 《化工企业变更管理实施规范》。
我国是危险化学品生产和消费的大国,现有化工和危险化学品企业近30万家,近千万从业人员,油气长输管道总里程近17万千米[2],化工企业发生火灾爆炸不仅造成严重的社会影响,同时也带来巨大的人员伤亡与经济损失,众所周知,世界范围内因变更管理造成的工艺安全事故不在少数,包括震惊世界至今仍存在深远影响的博帕尔事件,其中也有变更管理缺失的原因;在我国范围内也有很多因变更的缺失引起严重的安全事故,如2003年某公司“12·23”井喷造成243人死亡的特大事故,就是由于技术人员擅自改变原钻具组合中的回压阀,导致了井喷的严重失控;2017年某公司“12·9”间二氯苯装置爆炸造成10人死亡的重大事故,也是因为擅自取消保温釜爆破片,更改压料介质,改造环保尾气系统。从这些事故和教训可以看出,对具有易燃易爆有毒有害属性的化工行业,一旦变更过程中的风险管理失控,就会造成极为严重的后果。变更管理就是针对化工过程中变更,运用有效的资源,进行有关的策划、计划、组织和控制等方面的活动,实现人员、工作过程、工作程序、技术、设施等方面的改变,达到控制变更风险的目的[3]。由此可见,变更管理对化工行业安全生产具有极为重要的意义。
一些管理者由于缺乏专业知识或依据以往的经验以及对变更效益的关注,对变更过程的风险认识不足。
伴随着安全标准化推进工作从形式转向实质以及过程安全管理体系的推广进行,变更管理在国内才得以真正开展。在安全管理实践中,从政府的监管层到企业的管理层对变更管理的实施更加关注。
实践改进对策:关于变更管理,企业需要强化自上而下全员的风险意识,通过对过往变更类事故和变更管理的研究、学习、分享以及宣传,使得各级管理者能够正确认识到变更的风险,在正确认知的基础上逐步改善对变更管理的重视度。
一些企业以经得起检查为目标制定了变更管理制度,整理编织了“规范样本”记录,但变更管理内容未进行过宣传贯彻、培训、检查与考核。业务部门为了解决“技术”上的问题,凭经验仅对变更中技术问题进行了不同程度的管理,未系统关注变更过程中专业领域的安全风险。
实践改进对策:将专业内容明确由专业部门管理,通常根据企业特点将人员与组织类变更划归企业的人事部门或类似部门统筹此类变更的管理;生产系统装置中工艺和设备设施变更划归生产管理部门或技术管理部门统筹负责此类变更;其他类别的管理变更,按专业部门分类管理。各类标准规范中,变更管理要求会有不同,企业需基于合规与风险管控为出发点,重点对生产装置涉及的人员、管理、工艺技术等强化风险管理。
很多企业基于制定的变更管理制度执行时,无论高低风险的变更,一张申请审批表就是所有变更管理内容,里面粗略的包括了申请、审批、风险识别、验收等“满足检查”的内容。高风险变更也未开展系统的变更风险分析、变更后的培训、变更涉及操作规程、PI&D图等的更新、变更效果评估、变更管理审核等。
企业存在各职能部门各做各的,如安全部门、生产部门、技术部门、设备部门、环保部门都有自己的管理要求,属地部门涉及相关内容变更时也是根据不同部门的要求,执行不同的方式。
实践改进对策:优化职能划分,由分管职能部门统筹梳理统一的管理流程、并对流程每个节点涉及的内容进行标准化。变更管理执行的核心流程节点主要包括变更申请、风险分析、审批、实施、培训、投用前安全检查、变更验收与资料更新、变更的关闭等。
一些企业在执行变更管理风险分析时,为了完成申请单上的任务凭经验粗略地填写了风险。未能掌握过程危害分析技能,不知如何正确运用合适的风险分析工具,如不考虑实际变更类型全部使用HAZOP分析、LOPA分析或全部使用检查表法等。风险分析只关注变更实施过程的作业风险、未对变更前后带来的工艺危害进行分析。
实践改进对策:强化风险管理意识,正确认识变更管理的风险。提升过程危害分析技能,掌握风险分析方法的选择与使用。变更管理的风险分析需要系统考虑,重点关注变更前后涉及的工艺风险,以及实施过程的重大风险,进而根据风险的大小确定是否可以执行变更;变更实施过程中更详细的作业风险可在执行时详细分析。
当提到变更管理审批时,很多企业都会强调变更一定得总经理或基地负责人审批才能实施,如此“过度重视”的一刀切审批,在企业实际执行中会出现适得其反的效果,不利于变更管理全部有效实施。例如:生产装置上蒸汽管线增加一根用于维修的支管,会因为变更管理的“过度重视”原因,各方默认此类“小事”就不按变更进行管理(按规范要求是属于变更管理范畴)。一方面这种变更未经风险分析,会一直留下隐患;另一方面随着大量这些每个点“可接受”变更的积累,量变的积累可能会出现系统上“质”的风险。
实践改进对策:结合企业状况以风险辨识为基础对变更进行两级划分,即一级变更(高风险变更)、二级变更(低风险变更);通常一级变更由总经理或基地负责人审批,二级变更由专业对口职能部门负责人(或属地负责人)审批。企业可根据自身现有的风险管理标准,制定变更的分级标准;也可以实行列举法,如对一级变更进行列举以获取更好的可操作性。划分原则与列举内容均可随着企业的发展不断进行优化调整。
为减少绕过变更的发生,亦可结合作业许可票证管理,在票证合适位置增加是否涉及变更管理确认项,从执行处严格把控。同时定期开展变更管理检查与审核,对变更管理的执行状况进行考核。部分企业将绕过变更纳入企业的安全红线进行严格管理。
一些企业在执行变更验收时仅对变更实施作业过程的工程进行验收,而未对变更预期效果进行评估。很少企业对无效变更进行了相应的要求与考核,造成无效变更泛滥,这些变更不仅没有实现预期效益,反而增加了装置的风险隐患。
实践改进对策:施工结束后需要按照施工要求对工程进行验收。变更投用前需要开展变更-启动前安全检查(MOC-PSSR),对各方面是否达到再次投用条件进行验证。通常变更投用后3个月内对变更预期效果进行评估。企业建立变更管理绩效应包括变更效果评估指标,减少无效变更的发生。
很多企业变更管理培训效果较差,一方面企业在制定了变更流程与制度后,未真正有效落实变更管理的培训与效果验证,使得管理人员不清楚变更管理如何开展,各自按照自己的理解开展相关工作;另一方面变更实施后未将已实施的变更内容有效传达给涉及人员。
实践改进对策:企业变更管理主管部门需定期开展变更管理流程和制度的培训与效果验证,确保管理人员掌握变更流程中每个节点的标准要求。变更实施后企业可结合变更内容的大小采取班前班后会、系统专项培训等不同形式的培训,确保员工知晓本岗位涉及的变更内容。
变更涉及更新的资料可能会包括PI&D图纸、操作规程、联锁逻辑图等文件资料,很多企业实施变更时未对以上内容进行更新,出现工艺安全信息与现场状况不匹配;或更新后未进行规范管理,现场存有多个版本的操作规程、PI&D等信息。
实践改进对策:企业制定变更-启动前安全检查(MOC-PSSR)清单,以及变更关闭项清单时将变更管理需要考虑更新的内容纳入清单中,以强化需要更新内容的有效管控。
伴随着变更管理在化工企业的逐步深入,很多企业都会重新优化变更管理流程与制度,将变更管理的风险管控以新标准发布为起点开始管控,之前未执行变更管理的项目不采取任何行动措施。
实践改进对策:工艺安全隐患的特点与行动安全不同,变更管理未有效执行带来的风险隐患,不会随着项目的结束而结束,而会一直存在于装置中,随时可能引起事故的发生。建议企业将之前未严格执行变更管理的项目,以风险管控为出发点进行考虑,可不必按照新的变更管理规范,补齐所有资料,但是需要按照新的标准逐步对之前变更管理内容进行识别以及相应内容进行风险分析,并对识别出的风险采取必要的管控措施,尽可能地降低变更带来的潜在风险。
化工企业变更管理失控造成的灾难性事故时刻提醒企业变更带来的风险不容忽视,企业应当横向到边、纵向到底的树立全员变更管理意识,建立变更管理机制,从职责划分、风险分析、分级审批、安全告知、工艺技术信息更新、变更启动前安全检查、效果评估、审计等方面建立符合实际的科学化、系统化的管理方式,确保变更管理的有效执行,实现变更管理的风险管控,预防化工企业安全事故的发生,促进企业可持续发展。