浅谈《金匮要略》论述消渴基础病机*

许惠越 闵晓俊

“消渴”首见于《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[1]。提示了消渴的发生，与恣食肥甘相关。关于消渴的病因病机，《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”[2]。《灵枢·本脏》亦提及：“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”[2]。由此可见，《黄帝内经》阐明五脏虚弱皆可引发消渴。此外，《灵枢· 邪气藏府病形》提到：“心脉微小为消瘅，滑甚为善渴；肺脉微小为消瘅；肝脉小甚为多饮，微小为消瘅；脾脉微小为消瘅；肾脉微小为消瘅……诸小着，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”[2]。脉微小提示气血不足，由于气血虚弱，五脏失于濡养，日久可引发消渴，调以甘药这一治法也反证了正气亏虚这一基础病机。总的来说，《黄帝内经》阐明五脏虚弱是消渴发生的病理基础。《金匮要略》承接了《黄帝内经》的学术思想，仲景立专篇论述消渴，从病机论述的角度阐述了气虚为消渴的基础病机，并提出相应的治则治法。本文以《金匮要略》为基础，探讨消渴的基础病机，以期为临床诊疗提供更为多元化的思路。

1 金匮要略 论述消渴

1.1 消渴病因病机《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云: “寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳； 虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”[3]。

寸口脉候心肺，肺主气属卫，心主血属营，浮为卫气不足之象，迟为营血亏虚之候，浮迟并见，表明消渴本虚的实质。《灵枢·营卫生会》云：“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”[2]。阐明卫气与营气为水谷精气所化生，归属于气的范畴。由此可见，消渴本虚的实质具体表现为气虚，营卫之气俱虚，日久发为消渴。

趺阳脉候中焦脾胃之气，趺阳脉浮，提示脾胃之气虚弱。脾胃乃后天之本，气血生化之源，营卫之气皆生于水谷，源于脾胃，脾不能正常行运化之职，营卫之气化生不足，日久营卫两气并虚，发为消渴。至于趺阳脉数，提示因脾气虚弱，虚则精微不化，五脏六腑失养，为缓和这一矛盾，胃只有充分发挥其受纳机能，胃之受纳代偿亢进，则胃火亢盛，故《金匮要略心典》言：“夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也。火盛，则水谷去，而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚，胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚，愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也”。又言：“胃热则液干，故大便坚，便坚则水液独走前阴，故小便数”[4]。由此可见，胃中有热，火盛耗津则便干，脾伤则不能为胃行其津液，津液偏渗于膀胱则小便数。肠失濡润则便干，互为因果，发为消渴。

总的来说，从《金匮要略》原文分析，消渴病机先为气虚，后五脏六腑失养，胃之受纳代偿亢进，胃火亢盛导致消谷、小便数，发为消渴。故消渴的基础病机为气虚。

1.2 消渴病的理法方药《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中关于消渴的证治共有3条[3]，分别为：条文3：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。男子消渴，小便反多，是由于肾者主水，居下焦，水性下流，需借助肾气蒸腾气化而输布周身，肾气亏虚，既不能气化蒸腾津液以上行，又不能气化摄水，水谷精微清浊不分，水液直驱膀胱，故饮一溲一。条文强调“男子”，多考虑男子以肾为事，肾精易于亏耗，易患伤肾一类病证。肾气丸目前多被归类为补肾阳之剂，实则不然，从药量来看，补肾阴的3味药物干地黄、山药、山萸肉的用量分别为八两、四两和四两，干地黄滋补肾阴，山萸肉滋养肝阴，取 “肝肾同源”之说，山药补益脾阴，取“后天养先天”之意，肾、肝、脾三阴并补，助生气之源；而肾中之阳也不可或缺，但如若其过盛，火旺则肾阴受煎，使肾阴干涸而无以生气，故肾气丸中运用附片和桂枝各一两，以少量辛温之品助少火，在肾阳温煦蒸腾气化作用下，肾阴得以转化为肾气，从而达到助精化气的目的。正如《医宗金鉴》所谓：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也”[5]。 由此也体现了《黄帝内经》“少火生气”之法则。故肾气丸的命名“肾气”是仲景针对消渴肾气亏虚这一病机所立法处方而来。

条文6：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”[3]。本条应结合上下条文来看，五苓散证、白虎加人参汤证及文蛤散证均出现渴欲饮水。水入则吐，小便不利者用五苓散，水入则消，口干舌燥者用白虎加人参汤，而在文蛤散证中，未发生水入即吐之症，说明水邪未盛；未感口舌干燥，说明热邪未盛。仅出现口渴引饮，故用文蛤一药润燥生津止渴，专治口渴之症。文蛤一药，历代学者说法不同，一说为海物文蛤或海蛤壳，认为海蛤之有纹理者为文蛤，味咸性寒，咸可入肾，滋阴润燥，寒可清热，故有清热止烦渴之功效；一说为五倍子之异名，有生津止渴、收敛固涩之功效。如《三因极一病证方论》言：“文蛤散，治渴欲饮水不止。文蛤即五倍子，最能回津”[6]。虽然文蛤散的运用后世医书诠释不同，但文蛤一药止渴之功效是普遍认同的，故文蛤散在此可解释为针对消渴病口渴这一症状的对症用药。

条文12：“渴欲饮水，口干舌燥者。白虎加人参汤主之”[3]。 本条论述消渴中肺胃热盛、津气两伤之证治，主症是渴而饮水不解，此为津亏气耗之候。加用人参一般解释为肺胃热盛，热能伤津耗气，故用人参益气生津。但纵观仲景白虎汤的应用，白虎汤四大症中就有大渴这一症状，若此证仅有热邪，用白虎汤即可，热退则津伤气耗自除。据仲景原文分析，大汗、吐、下之后见阳明四大证，或四大证兼有口渴重、背恶寒，或太阳中热则加用人参。由此可见，白虎加人参汤的应用一般在津液大量耗伤，大烦渴不解之证。而消渴之口渴并非因津液短时间大量耗伤或丢失所致，故加用人参不仅因人参能缓解肺胃热盛所致的津伤气耗，还因消渴的基础病机为气虚，气虚不能布化津液，津液无以上承，肺脏失于润泽，形成肺燥，口舌亦失其滋润，加之肺胃热盛，津液耗伤，故口干舌燥而饮水不解。加用人参既可补元气，蒸津液使之布达止渴，又可益气生津缓解肺胃热盛所致的津气耗伤。方中石膏为主药，辛甘大寒，辛能解肌透达，寒能清泄里热，功擅清热泻火，除烦止渴；知母苦寒清热，助石膏清肺胃实热，且能滋阴润燥，救已伤之津液。炙甘草、粳米益胃护津，防大寒伤中之弊。人参助正气而益真阴，一则健补脾胃之气，助脾运以资生化之源；二则补元气，蒸津液以上腾而止渴，三则益气生津，缓解津伤之口渴。全方共奏清热益气，生津止渴之功。从消渴的证治原文角度分析，通过仲景肾气丸、人参等药剂的运用，以药测证，进一步说明消渴的基础病机为气虚。

2 气虚为消渴的基础病机

2.1 从五脏角度分析消渴以肺、脾、肾为主要病变脏腑，由于先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳逸失调等导致肺、脾、肾气虚，发为消渴。

2.1.1 肺虚致消肺者，气之本也。肺主一身之气，其运行体现于对全身气机的调节作用。肺气不足，升降出入运动失常，则会影响到津液的输布与排泄。此外，肺主宣发肃降、主行水。通过肺的宣发，将脾气转输至肺的水液和水谷之精中较清部分向上布散，上至头面诸窍以濡润之，故肺气虚，肺失宣发，津液输布失常，津不上承则口渴多饮。通过肺气的肃降，将脾气转输至肺的水液和水谷精微中较稠厚的部分，向下向内输送到其他脏腑濡润，并将脏腑代谢的浊液下输至肾或膀胱。肺肃降失司，治节失调，津液不能正常输送而直趋下行，虽饮多而不用，故出现尿多而频。正如《医学纲目·消瘅门》载：“盖肺藏气……肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二”[7]。

2.1.2 脾虚致消脾乃后天之本，气血生化之源。脾的主要生理功能为主运化，包括运化水谷与运化水液。由于先天禀赋因素及后天饮食不节，恣食肥甘、醇酒厚味、辛辣煎炸之物，加之情志失调，劳欲过度，使脾胃受损，脾气亏虚，脾主运化功能失职。脾运化水液失司，水液不能上布，津液无以上承，上焦失润，故见口渴频饮。脾气虚不能为胃行其津液，水精大量流失，胃之阴津匮乏致胃之受纳腐熟功能代偿亢进，胃纳谷自救，故多食易饥。诚如赵献可《医贯》载: “脾主浇灌四旁，与胃行其津液者也。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。其间纵有能食者，亦是胃虚引谷自救”[8]。而脾气亏虚运化水谷无能, 积于胃中酿成内热，脾精下流也可致脾阴不足而生内热，故临床上多见阴亏内热之证。正如《脾胃论》言：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”[9]。故消渴之多食善饥又名“消谷善饥”。脾在体合肌肉而主四肢，脾气虚水谷精微不化，虽然食多，但不能有效利用，化营生血之源匮乏，四肢百骸失于濡养，则见四肢倦怠乏力、形体日渐消瘦等证，正所谓“脾病而四肢不用”。脾主升清，脾气虚升举无力，气机下陷，水谷精微难以上达布散而直趋下焦，注入膀胱，随小便排出，故小便频数而量多；大量水精下流，影响小肠分清泌浊功能，清浊不分而渗入膀胱，故小便混浊而味甘。正如《类证治裁》云：“小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重”[10]。

2.1.3 肾虚致消肾者水脏，主津液。肾中精气的蒸腾气化，调节着全身津液代谢的平衡。肾主膀胱开阖与尿液排泄，尿液的生成和排泄依赖于肾气的蒸腾气化作用。肾气亏虚，肾气化功能失调，既不能蒸津液以上行，又不能气化摄州都，开阖固摄无权，水谷津液直趋下泄，故可出现以饮一斗，小便一斗。诚如《医学三字经》言：“以肾气虚不能收摄，则水直下趋，肾气虚不能蒸动，则水不能上济也”[11]。此外，肾为脏腑之本，肾藏精，精化气，为人体五脏明阳之根本。肾气亏虚可累及多个脏腑，他脏亏虚也可久病及肾。故严用和《济生方》言：“消渴之疾，皆起于肾”[12]。若肾精亏损，不能化气生血，脾胃后天无以濡养，不能输布水谷精微而营养四肢，则形体消瘦。精微下泄，使肾精愈加亏虚，最终致肾之气阴两虚，肾阴虚则生内热，虚火上炎，扰动心肺则见烦渴多饮，灼伤脾胃则见消谷善饥。故肾本脏自病，不仅会影响肾的生理机能，还会累及他脏，且相互影响传变。

2.2 从气血津液角度分析《素问·举痛论》言：“百病生于气也”[1]。气是存在于机体内的极细微物质，是生命活动的原动力。气化是生命活动的基本形式，人体内精血津液的生成与转化依赖于气的推动和气化作用。若气化功能失常，可影响整体的物质代谢，如影响饮食物的消化和吸收、精血津液的生成与运行输布，汗液、尿液的生成与排泄等，最终导致各种代谢紊乱的病证。消渴正是由于气的生化功能失司而致的一种病变。气虚不能化精，泉源不滋，阴精亏虚而生内热诸证；四肢百骸无水谷之精濡养，则形体日渐消瘦。气虚不能摄精，精关不固，清浊不分，混杂而下，则见尿液混浊如脂膏或尿甜。气虚推动作用减弱，则导致津液运行、输布和排泄失常，津液代谢失常使脏腑受损，从而导致气虚更甚，病情进一步发展。此外，精微物质属阴, 质重, 有重镇潜阳、制约阴火的作用。气能固摄津液和精微物质,气虚失于固摄, 津液、精微物质大量流失，脏腑失于濡养，则阴虚燥热丛生，故消渴的发生应先有气虚，气虚导致阴虚。

3 临床应用

在临床中，消渴辨证施治加用补气药被众多医家所推崇。刘河间运用宣明黄芪汤补肺气以布津液治疗消渴；赵献可以七味白术散补益脾胃之气治疗消渴；明朝医家戴元礼把益气放在治疗消渴的首位，施以黄芪饮加减治疗；张景岳运用大补元煎及归脾汤治疗心脾肾俱虚之消渴；周慎斋治疗消渴时尤重视调养脾胃，重用参苓白术散施治；施今墨认为补脾气使中焦健旺，糖代谢才可恢复正常，运用黄芪配山药、苍术配玄参补气治消渴。方证相应，消渴中存在气虚这一基础病机，且临床很多消渴发病都与劳累耗气有关。故遣方用药时应多考虑气虚这一基础病机，如遇无明显症状之消渴患者，可考虑从气虚入手。不倡导凡消渴都用补气药，要在辨证论治的基础上运用。