李相中教授中医治疗快速性心律失常经验总结*

张克清 付占宇 李相中△

李相中教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省名中医，河南省中医药青苗人才培养项目指导老师，国家二级教授。他从事中医临床、教育近40载，精研经典，专注临床，特别对中医药治疗心血管疾病具有独到的见解，临证经验丰富。笔者作为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人，有幸师从李教授，现将李教授治疗快速性心律失常的临证经验总结如下。

1 病因病机

快速性心律失常是临床上常见的心血管病症，包括一组临床表现、起源部位、传导路径、电生理和预后意义很不相同的心律失常，临床上主要包括各种原因引起的过早搏动、心动过速、扑动和颤动等[1]，常见症状有心悸、气短、乏力、胸闷等，严重者可见汗出烦躁、头晕目眩、夜寐不安等。快速心律失常类型不同，其临床症状也不相同，其危害也不相同。现代医学主要针对病因治疗和应用抗心律失常药物治疗，抗心律失常药物由于存在一定的不良反应而使其应用受到限制。近些年来，中医药在心律失常的治疗方面取得了很大进展[2]，特别是在改善症状和生活质量方面中医疗效卓著[3]。李教授在自己的临床实践中发现，中医药不仅可以改善临床症状、控制心律失常，还具有不良反应少、标本兼治等优点。李教授根据历代医家论述，结合多年的临证经验，认为心悸病位在心，因心之气血阴阳亏损，心神失养或瘀血、痰饮、火热扰乱心神所致，但涉及多个脏腑功能失调，证属本虚标实，多数为虚实并见，寒热错杂证候。李教授认为临床上最常见的证型为气阴两虚证和痰热扰心证，且多数同时存在，但宗气亏虚是其根本原因，治疗以补宗气为基本治法，根据证型再辅以养阴、清热、活血、化痰、安神等治法，以整体调节，辨证施治，临床效果显著。

2 临床经验组方

依据心悸病常见证的病因病机,李相中教授结合自己多年的临床经验，病证结合，以宗气不足，阴虚内热为核心病机，本着“标本同治”的原则，从益气养阴，清热活血，安神定悸来立法施治，以升陷汤、生脉散加减拟黄芪五参汤治疗快速性心律失常，特别是频发早搏，每获良效。基础组方：黄芪30～60 g，党参20 g，麦冬30 g，五味子10 g，山萸肉30 g，沙参15 g，玄参10 g，丹参15 g，苦参12 g，黄连8 g，炙甘草12 g，陈皮12 g，甘松10 g。常用加减：伴眠差、惊恐者，加龙骨30 g，牡蛎30 g，琥珀(冲服)3 g；伴胸闷、胸痛者，加瓜蒌20 g，薤白30 g，川芎15 g，降香10 g；伴眩晕、头沉重者，加天麻10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g；伴慢性心衰者，气喘、下肢水肿，加桑白皮20 g，葶苈子20 g，益母草30 g；伴脾阳不足，大便溏泄者，加干姜10 g，肉桂6 g。其他皆可随症加减。

组方分析：黄芪甘温，大补宗气，为治本之君药。党参健脾益气，助黄芪补宗气之虚；麦冬、沙参、玄参、山萸肉、五味子，补心肺肝肾之阴，共为臣药。丹参，活血化瘀、通脉止痛；黄连、苦参清心降火；甘松、陈皮健脾和胃，佐制益气养阴药之滋腻；炙甘草甘温，益气健脾，调和诸药，为使药。全方共奏益气养阴、清热活血、养心定悸之效。

3 用药经验

3.1 重视宗气 重用黄芪与党参中医宗气理论，又称大气理论，源于《黄帝内经》，是指脾胃化生的水谷精气与肺吸入之自然界清气相合，聚于胸中之气[4]。《灵枢·邪客》描述为：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。清代喻嘉言《医门法律》中云：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，心赖胸中大气斡旋其间”，他把宗气看为人体生命的重要物质能量基础[5]；到近代中西汇通派医家张锡纯总结形成了较为完善的宗气理论，他认为宗气即胸中大气，为上焦之阳气，故在《医学衷中参西录》指出：“大气者，原以元气为根本，水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也”。

李教授根据经典论述及后世已经观点，结合临床观察认为，宗气把肺的呼吸和心脏搏动的紧密关联在一起。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。所以宗气搏动于左乳下，是和心脏搏动密切联系和配合的说明宗气的动态，是通过肺的呼吸运动而影响心脏搏动的。故当宗气异常时，则会出现心脏节律的异常，而心悸病以宗气先虚为多见。因此，临床上借鉴张锡纯升陷汤之意在方中重用黄芪以补胸中(心肺)之大气(宗气)。李教授以黄芪大补宗气，使气旺以促进血脉和畅。且用黄芪，一则量大，二则生用，往往效如桴鼓。故治疗心悸之症，重用生黄芪为君，根据患者气短乏力之轻重、脉之强弱，常以40 g起用，期间根据患者治疗反应，逐渐增加，最大可用至60 g。党参味甘，性平。有补中益气、止渴、健脾益肺，养血生津功效，《本草正义》言：“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳， 振动中气 ，而无刚燥之弊”。因此，李教授用党参来配合黄芪共同补益不足之宗气，宗气旺盛，气血充盈，心脏功能则正常有序。

3.2 重视养阴 不忘清热血脉形成一要心气推动，二要阴血充盈。如心气不足，则不能行血脉；阴血耗亏，则脉道不充，心失滋养，都可使心跳失去常度而出现数、结、代、促诸节律异常脉象，而发为此病。心居上焦属阳，五行属火，肾居下焦属阴，五行属水。心肾之间的水火升降既济，维持了两脏生理功能的平衡协调。五志化火，久病阴伤，耗伤阴血，水不济火，内火内动，扰动心神而发心悸。《不居集·怔忡健忘善恐不眠》言: “阴气内虚，虚火妄动，体瘦心悸”。《景岳全书·怔忡惊恐》曰：“此证唯阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源”。因此李教授在大补宗气的同时不忘养阴生津，因为要发挥气的推动作用，必须血脉津血充盈。应用麦冬、五味子与党参相配，取生脉散之意以加强益气养阴，生津复脉之力，辅以沙参、玄参、山萸肉滋肾水、补肝阴，上承于心，濡养心神；心阴血虚,心阳偏亢,故虚热内生,热扰心神,而发心悸，因此在应用滋阴药的同时也要清热药物，效果更佳，用黄连、苦参专清心经之余火，泄热除烦，使阴血得充，心火得平，神安悸止。

3.3 重视顾护脾胃脾胃居中焦，五行属土。脾胃为后天之本，水谷精微入胃，经脾土之运化输布，化生气血津液，供养脏腑，心亦受之，且土为火之子，子虚可盗母气，故饮食劳倦伤脾，则气血生化乏源，宗气生成不足，心失所养，发为心悸。若脾虚日久，痰浊内生，甚则郁而化火，挟痰上扰心神，发为心悸。且脾胃居人体中焦，为气血升降之枢纽，心肾相交，亦需依赖脾胃之升降功能正常。因此，李教授在益气养阴、清热活血的同时，也主要加强益气健脾和胃，用辛、苦之陈皮以理气和中，健脾化痰；辛、甘，温之甘松以理气止痛，开郁醒脾；甘温之炙甘草以健脾益气，缓急和中，调和诸药；三药共用，取香砂六君子之意，以理气健脾和胃，同时佐制大剂量的益气养阴之滋腻碍胃之弊。

3.4 辨证用药与现代药理结合中医治疗疾病的主体形式是辨证论治[6]。但李教授在治疗快速心律失常疾病是强调辨病与辨证相结合，中医辨证与西医诊断相结合，辨证用药与中药现代药量作用相结合，使患者应用中药可以快速改善症状、控制心律失常。快速型心律失常以“宗气不足，阴虚内热”为基本证型，但与其原发病有密切的关系。如因冠心病引起者多伴有痰瘀证；因肺心病引起者多为伴痰浊证；因心肌炎、甲状腺机能亢进引起者多属阴虚火旺或气阴两虚证；因慢性心力衰竭伴发者，多属心阳不足或阳虚水泛证；因植物神经功能紊乱引起者，常为伴阴虚内热或肝气郁结证。在对证用药时同时要考虑中药药理学是否有抗心律失常作用的中药，比如黄芪中黄芪苷Ⅳ能是通过增加Ca2+-Mg2+-ATP 酶的活性从而影响心肌细胞内的Ca2+浓度，明显减少室性早搏和室速的次数[7]；山茱萸主要通过Na+、Ca2+和K+的转运,纠正电生理紊乱而发挥抗心律失常作用，同时显著增加心肌收缩力[8]；北五味子具有β受体阻滞作用，可以减慢心率，减少心律失常发生；丹参可降低心肌组织中丙二醛含量、抑制炎症反应，从而减低缺血再灌注损伤后心律失常发生[9]；黄连提取物小檗碱有显著降低心肌自律性,延长动作电位时程及有效不应期,消除折返激动,抑制Na+、Ca+通道等作用，具有良好的抗心律失常作用[10]；苦参及其提取物总黄酮具有心脏的负性频率、负性自律性、负性传导和延长有效不应期等多重作用[11]；甘松提取物缬草酮对异位室性心律的抑制要强与奎尼丁,并有中枢镇静作用[12]。辨证选用这些具有抗心律失常作用的中药，既可以针对中医整体辨证施治，改善患者的整体证候状态，又可以发挥较好的直接抗心律失常作用，其临床疗效远高于单纯的辨证论治。同时，在服用中药时不应放弃西医的基础药物的治疗，比如降压、降脂等基础药物。

4 医案举例

李某，男，42岁，消防队干部，2021年10月4日就诊。主诉：发作性心慌胸闷半年。现病史：患者半年前因劳累出现阵发心慌胸闷，伴易惊、恐惧感，在外院检查为频发室性早搏，24 h达9000余次，有二联律。外院给予美托洛尔片、稳心颗粒治疗，服用2周效果不明显，后又到河南省某中医院服用中药3个月，症状略减轻，但遇劳累、熬夜或饮酒后即心慌发作，且伴胸闷气短。现症见：阵发心慌心悸、胸闷、气短，遇劳累发作，乏力，口干，多饮，易惊恐，夜眠差，易醒多梦，纳可，大便溏且每天1～2次，小便正常，舌红苔黄厚腻，脉弦细数、有结代。血压：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率：95次/min。辅助检查：①动态心电图(2021-9-24)：窦性心率，频发室性早搏，平均心率89次/min，24 h室早8563次，有二联律；②心脏彩超(2021-9-24)：心脏结构未见明显异常，可见心律失常。根据患者症状、舌脉及辅助检查，中医诊断：心悸病，气阴两虚，心火亢盛，脾肾不足证；西医诊断：心律失常 频发室早。治法：补气养阴，清心泻热，健脾益肾，安神定悸，以升陷汤、生脉散合半夏泻心汤加减。方药：黄芪60 g，太子参20 g，麦冬30 g，五味子10 g，山萸肉30 g，丹参15 g，沙参15 g，黄连10 g，苦参12 g，龙骨、牡蛎各30 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，降香10 g，干姜9 g，生地黄15 g，姜半夏15 g，苍术15 g，炙甘草12 g。7剂，每天1剂，水煎600 ml，早晚饭后温服。嘱其暂禁烟酒，避免劳累和熬夜，保持良好的生活规律。2021年10月11日二诊：患者自述服药后第3天时，明显感觉心慌次数减少，乏力改善，夜眠改善，恐惧感消失，口干也改善，大便日1次，基本成形，小便正常，舌质红，苔仍黄厚，患者中焦仍有湿浊，上方加藿香15 g。前后以上方调理1个月余，症状基本消失，活动耐量也明显增加，活动心悸基本不发作，复查24 h动态心电图，平均心率为80次/min，室早总数600次，无二联律。后改为每周服药3剂，连服4周以巩固疗效。停药后随访，患者早搏基本消失，已恢复正常工作生活。

按语:本案为单纯性频发室性早搏患者，属于快速性心律失常，无基础性疾病，经其他医院中西医治疗效差，再次就诊。四诊合参，病证结合，患者属于气阴两虚，心火亢盛，脾肾不足多脏腑功能失调的复合证型，且寒热错杂。患者已心、肺、脾气虚为本，即宗气不足，同时伴有心肾阴津不足，脾气不足，运化失司，中焦湿滞，郁而化热。因此治疗要以益气养阴为主，同时健脾化湿，清化痰热，辅以活血安神，以标本兼治，使心气充足，血脉和畅，心肾相交，脾胃健运，阴平阳秘，心神宁静。同时心律失常与生活起居、饮食等有密切关系，服药同时要注意戒烟酒、避免辛辣刺激食物、减少熬夜劳累和不良情绪刺激，方可疗效持久，防止复发。