张虹亚主任清补相施治疗湿热型脂溢性脱发经验*

朱明娟 张虹亚

脂溢性脱发(SA)又称雄激素性秃发(AGA)，是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病，其发病机制与遗传因素、雄激素水平、细胞因子等相关。临床男性患者主要表现为前额发际后移和 (或) 头顶部毛发进行性减少和变细；女性患者主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细，少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线正常[1]。此病在中国男性的患病率为21.3%，女性患病率为6.0%[2]。脂溢性脱发属中医学“蛀发癣”或“虫蛀脱发”范畴，为皮肤科常见疾病，其严重影响患者的外在形象，给患者带来严重心理负担，影响患者的生活质量，然脂溢性脱发易诊难治。

张虹亚主任系安徽省中医院皮肤科学术带头人，江淮名医，从事临床工作30余年，在皮肤病诊治方面具有较高的造诣，现将其清补相施运用中药口服加外洗治疗湿热型脂溢性脱发的用药经验作简要介绍。

1 病因病机

《素问·五运行大论》[3]言：“东方生风，风生木，木生肝”，头为至阳之位，易受风邪所伤，其毛发脱落为风气致病之象；《素问·五藏生成》言：“肾之合骨也，其荣发也”，头发的生长脱落、泽荣枯槁，与肝肾精血的盛衰有密切的关系，精血盛旺则茂盛润泽，精血虚少则枯槁脱落；《素问·五脏生成》又云：“多食甘，则骨痛而发落”认识到饮食肥甘厚味，易致脾失健运而致头发油腻和脱落。归纳中医学对脂溢性脱发病因病机的认识，病因可概括为“气、血、湿、郁、虚”五字，而病机上可分为虚实两纲：实者分湿疲郁，或因嗜食肥甘厚味，脾胃湿热，熏蒸发根，渐成枯槁脱发，或瘀血阻碍头部血络，发失所养而掉落；或肝郁气滞而头发不荣，虚者则因血虚风燥，或肝肾不足(肾精亏虚)，发无所养而枯萎脱落。 杨志波教授认为湿热为其致病之因，胃肠湿热向头面部熏蒸，侵及发根而发病[4]。韩碧英教授认为脂溢性脱发多为本虚标实病，其标多为热证，本为肝肾不足[5]。榻国维教授提出此病的病机要点为肾中阴阳失衡，肾阴亏虚于下，湿热毒邪蕴于里，上泛巅顶所致[6]。钟以泽教授强调脱发的致病因素以血热与湿热居多[7]。

导师张虹亚主任结合多年临床经验，通过对现代脂溢性脱发患者的临床研究发现，脂溢性脱发患者大多病程长达数年，部分患者起病年龄尤其年轻，尚有未成年患者就诊。结合当代人生活饮食习惯，及临床表现，四诊合参，张虹亚主任认为脂溢性脱发虽多表现为湿热内蕴，实则病因虚实夹杂，湿热多为其外在表现，脾虚湿蕴、肝肾不足是该病的重要病因。湿热证脂溢性脱发患者多因平素饮食不节，偏嗜肥甘厚味，日久伤脾，一则脾虚至水湿内停， 郁而化热，湿热内生，熏蒸发根，则至脱发；湿热日久则生瘀血阻碍头部血络；二者脾能散精，脾虚影响一身气机和水液输布运行，精微营血无法上达巅顶，导致毛发失荣而干枯脱落。张虹亚主任指出“人卧血归于肝”，现代生活作息紊乱，日久出现肝郁血虚，血不归肝的症状，发为血之余，肝血虚则不能滋养毛发孔窍，则会出现毛发枯槁、稀疏；肝血虚则伤阴，乙癸同源，水不涵木，则精不充盈；肾藏精，主骨生髓，其华在发，毛发的生长与脱落、润泽与枯槁与肾精的盛衰密切相关; 肝肾互生、精血同源是为毛发生发的根本，肝肾不足、精血亏虚则至毛发失养。

2 清补相施

张虹亚主任结合脂溢性脱发病机，针对现代患者虚实夹杂特点，治疗湿热型脂溢性脱发以“清、补相施”，清代程钟龄的《医学心悟》中指出：“论病之原，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之”。其中“清”法是指通过药物凉血、解毒、泻火等作用，解除病证热邪的治法。“清”者，是以“清解”之品祛其湿热之邪，以“清行”之品祛瘀生新。“补”者，补其肝脾肾三脏，若脾健则运化有常，则湿热无以内蕴，若肝肾充固，无本虚之因，则发无所脱；故“补”以“补肝”“健脾”“益肾”。自拟脂溢性脱发经验方，临床随证加减疗效显著。药物组成：茵陈20 g，石菖蒲10 g,薏苡仁30 g, 丹参15 g,当归10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,五味子15 g,侧柏叶10 g,羌活10 g。

方中茵陈味苦、辛，性微寒，苦降寒清，善清利脾胃湿热；石菖蒲味辛，芳香化湿，醒脾开胃，尤宜用于湿阻中焦证，二者共为君药；薏苡仁健脾补中，渗湿利水，使健脾与利湿同治，助脾胃运化、驱除湿邪，为臣药。又因久病入络，湿热蕴结，致气血运行不畅，日久生瘀，故清热祛湿健脾的同时又适当佐以丹参、当归等“清行”之品，丹参味苦、微寒，善活血祛瘀生新，以助湿热清，瘀血除；“发为血之余”，当归补血活血，既能助瘀血消退，亦能补血生发。女贞子苦甘性凉，善补肝肾之阴，药性缓和，尤能乌须发，与墨旱莲配伍，即二至丸，二者归肝肾经，平补肝肾，使发有所养，促新发再生。五味子酸甘敛阴，可滋肾阴而涩精；侧柏叶味苦、涩，性寒，归肺、肝、脾经，有养肝凉血、生发乌发之功效。上方中所选补益药均为清补之品，以防滋腻。另外张虹亚主任认为风邪善达头部，为百病之长，虚受邪风，则发落头秃，且《诸病源候论》曰“人有风邪在头，有偏虚处，则发脱落”，故加以羌活祛风胜湿。上方诸药合用，共奏清热祛湿，补肝益肾，健脾生发之效。

此外，张虹亚主任注重临证加减，肝郁则血瘀，故补益肝肾同时，若伴有心烦易怒，则加柴胡、香附等疏肝理气；若气虚乏力，舌淡苔薄则加白术、茯苓、黄芪、党参等健脾益气；若失眠多梦、夜尿多，舌淡苔白，加酸枣仁、柏子仁等补肾安神；若患者伴有面部痤疮，皮肤油腻、毛孔粗大，舌红苔黄腻，加黄芩、赤芍、枇杷叶、生山楂等清热解毒，化浊祛脂。

3 现代药理研究

脂溢性脱发的现代研究表明其发病机制与雄激素及5α-还原酶水平相关[8]，研究显示II型5α-还原酶在 AGA 真皮乳头细胞中的表达高于其他部位的表达；二氢睾酮是睾酮的 5α-还原代谢产物，二氢睾酮刺激毛乳头细胞中的转化生长因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β) ，抑制角质形成细胞生长并诱导细胞凋亡，最终引起脱发[9]；同时毛乳头分泌各种细胞因子调控毛囊的自我更新，以及维持毛发生长与脱落的平衡[10]，此外头发中微量元素[11]、血液流变学[12]等也可加快脂溢性脱发的发生与发展。体外研究表明，女贞子醇提物可抑制5α-还原酶活性，同时促进毛囊对肝细胞生长因子的表达，从而促进毛囊的生长[13]。丹参的主要成分丹参酮，可以抑制皮脂腺细胞增殖、脂质合成或调控雄激素受体 mRNA 的表达，达到抗雄性激素及抗脂质的效果[14]。五味子可以通过调节 TGF-β的表达来促进毛发生长[15]。当归提取物具有扩张皮肤毛细血管，加快血液循环，丰富微量元素的作用，能促进毛囊进入生长期，同样可以增加毛囊数量[16]。侧柏叶中含有雪松醇可激活毛母细胞和促进血液循环，使毛发生长能力衰退的毛囊复活[17]。

4 结合外治

张虹亚主任治疗脂溢性脱发善内外合治，内服同时配合中药外洗，中药外洗可直接作用于脱发皮损处，使药物直达病所，自拟脂溢性脱发外洗方，方药组成：透骨草30 g，猪牙皂30 g，白鲜皮30 g，侧柏叶30 g，黄柏30 g。方中透骨草味甘、辛，性温，具有祛风除湿，解毒止痒功效，研究表明透骨草、猪牙皂外用均有抗炎、杀菌的功效[18，19]；黄柏清热燥湿，杀虫解毒，具有抑菌、促进血管新生，改善局部微循环的作用[20];侧柏叶性寒凉，可凉血泄热《本草通玄》记载侧柏叶能“除风冷湿痒，乌鬓黑发”；白鲜皮性寒，清热燥湿、止痒，现代药理学研究表明白鲜皮及其部分活性成分具有明显的抗炎止痒抑菌作用[21]。

5 医案举隅

林某，女，26 岁，2021年4月8日初诊。主诉: 脱发2年余，加重1个月余；查体: 头发油腻，发质细软，头顶两侧发量明显减少，伴头皮瘙痒、头屑增多，舌红，苔黄腻，脉滑。拔法试验7～10根。伴随症状: 面部油腻，轻度痤疮，性情烦躁、易怒，月经正常，平素喜食辛辣，纳寐尚可，大便略溏，小便正常。中医诊断: 虫蛀脱发，湿热证; 西医诊断: 脂溢性脱发。以清热祛湿，补肝益肾，健脾生发为基本治则，予以中药处方：茵陈20 g，石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，丹参10 g，当归10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，五味子10 g，侧柏叶10 g，羌活10 g，黄芩10 g，赤芍10 g，柴胡10 g。共 7 剂，日1剂，水煎2遍，每次煎取200 ml，早晚温服； 并配合中药外洗方：透骨草30 g，猪牙皂30 g，白鲜皮30 g，侧柏叶30 g，黄柏30 g，艾叶30 g。共3剂，水煎外用，每日1次，每次1000 ml左右，浸洗10～15 min，用后可清水冲洗。用药期间注意事项：①嘱其清淡饮食，忌食油腻刺激性食物；②规律作息，起居有常；③调节情绪，保持心情舒畅；④减少使用清洁用品洗头次数。

2021年4月15日二诊:头皮瘙痒好转，头部油脂溢出较前减轻，纳寐可，大便溏较前缓解，舌质偏红，苔黄腻，脉滑，诉服药后食欲不振，原方加陈皮10 g，茯苓10 g。14 剂，煎服法同前。

4月29日三诊：患者面部痤疮未见新发，头部油脂溢出较前明显减轻，自觉洗头时脱发较前明显减少，食欲尚可，二便正常，舌淡红，苔黄，脉滑。上方减黄芩、赤芍。14 剂，煎服法同前。外洗间隔时间延长至每3 d一次。

5月13日四诊：诸症较前好转，拔法试验(-)，脱发处可见新生毛发，舌淡红，苔薄黄，脉滑。原方继服2周，服法同前，外洗方同前。

1个月后随访，头部基本无油腻感，无瘙痒、脱屑，脱发处可见新生毛发。3个月后随访，毛发未见脱落，头部油脂分泌正常，无瘙痒、脱屑，皮损处有新发长出，发色、粗细如同常发。

按：患者平素嗜食辛辣油腻食物，损伤脾胃，脾运不健，水湿停滞，郁久化热，湿热熏蒸，上泛巅顶，结合舌苔脉象，辨证为湿热证。患者头发油腻，发质细软，肝肾不足、精血亏虚则无以滋养毛发，遂治疗原则为清热祛湿，健脾补肝益肾。患者平素情绪易怒，面部患有痤疮，在基础方上辨证加柴胡疏肝理气，黄芩味苦性寒，有清热燥湿解毒之效，为“清解”之品，赤芍味苦性微寒，清热凉血散瘀，为“清行”之品，二者合用，既能清热祛湿，亦可治疗兼症，消痤疮。二诊患者服药后食欲不振，脾虚失运，加茯苓、陈皮理气健脾。三诊面部痤疮未见新发，遂减黄芩、赤芍。

6 小结

张虹亚主任认为湿热型脂溢性脱发除清热祛湿外，考虑到肝肾互生、精血同源是为毛发生发的根本，脾虚精微营血无法上达巅顶，则毛发失荣而干枯脱落，故治疗时切不可忽略肝脾肾三脏，应“清、补相施”。同时应注意内、外治结合，临床应根据不同兼症，辨证论治，随证加减。脂溢性脱发病程较长，服药周期较长，新发再生缓慢，应注重患者情绪疏导，及告知患者日常注意事项。