基于“阳化内风”理论探讨调肝法治疗回纹型风湿病*

赵亚男，杨琨，刘宏潇

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

回纹型风湿病(palindromic rheumatism，PR)是一种急性关节炎，又称“复发性风湿病”。PR发病特征为受累关节及(或)其周围软组织的肿痛，肿痛持续时间一般为1～3 d，通常涉及单关节，缓解期关节完全恢复正常，无残留临床或影像学改变[1]，其发病机制不明，西医尚无治疗该病特效药物。本病在中医古籍中无相应病名，近代医家多将其归为“痹证”范畴。根据其临床诸症，与《灵枢·周痹》中的“众痹”相吻合，书曰：“此众痹也……此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。”与回纹性风湿病发作特点高度契合。《黄帝内经灵枢集注》记载：“痹者，风寒湿邪，杂合于皮肤分肉之间，邪在于皮肤，而流溢于大络者为众痹。”认为风寒湿邪侵袭筋脉肌肉是众痹发病的根本病机，而PR以发作处游移不定，时发时止，结合众痹的病机，符合风邪致病的特点[2]。

笔者总结多年临床诊疗PR经验，将风邪作为PR发病的核心病机，尤其强调“内风”致痹的作用。肝“主筋束骨”且为风木之脏，主升主动，肝阳偏亢化风，易伤筋动骨为病。在治疗PR中以“贵肝”为核心思想，运用调肝的治疗大法，治肝的同时配合滋肾水及调脾枢，并注重配合活血化瘀的治法，取得了较为显著的临床疗效。

1 PR发病责之“阳化内风”

1.1 水不涵木而内风起《临证指南医案·中风》中提出“水不涵木”概念，肝为风木之脏，因精血衰耗，肾水不足，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。叶天士在《临证指南医案》中立“阳化内风”说[3]。营阴暗耗，肾阴不足，厥阳无制，肝阳亢而化内风为病，导致以关节及周围组织肿痛为主要临床表现的PR。其发病迅速，发作部位游走不定，与风邪致病特点相符合。肝为风木之脏，其主升主动，体阴而用阳，易阳亢动风[4]。《东垣十书·肝脏苦欲补泻药味》曰：“水能生木，肾乃肝之母，肾水也。”根据五行滋养生化关系分析，肾为肝之母，二者同源互化，共寄相火。肝藏血，肾藏精，精血同源，互滋互化，肝木依赖肾水滋养，先天肾阴不足，肝脏失于濡养，则肝阴不足，肝阳上亢。PR好发于青壮年男性，或因先天禀赋不足，或因后天过劳克戕肾阴，精亏乏源，肾阴不能滋养肝阴，水不涵木，造成身中阳气变动，肝阳亢逆无制而动风。

临床所见PR患者“阳化内风”之象，其病因多变，总以肝肾同源及肝脏“体阴用阳”的生理特性为核心。清代医家黄元御《四圣心源》提出：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”其认为肝本风木之脏，肝失疏泄，枢机不利，升降失司，易伤其他脏腑谓之贼。肝肾互滋互用，肾阴不足，肾水乏源，精血同源，则肝血不得肾精充养，肝阴不足，肝阳上亢扰动心神，除关节症状外，则出现易怒、焦虑、抑郁、失眠及眩晕等肝风内动之象。阴阳互根互化，肾阴不足，长期匮乏，阴损及阳，肾阳亏虚，则骨弱髓空，出现脊柱及四肢关节疼痛等骨髓失养之象。

1.2 肝风内动而筋骨痛叶天士在《临证指南医案》中指出：“水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”肝阳亢而化风是PR筋骨疼痛的重要病机。PR患者以关节及组织的疼痛为主要症状。肝主筋，束骨而利关节。《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋。”《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝为藏血之脏，筋脉的屈伸流利，全赖肝血之濡养，肾阴不足，肾精亏虚，肝血化生无源，筋脉失养，骨髓失充，发为关节疼痛及活动受限。同时肝阳偏亢，阻滞气机，肝失疏泄，PR患者出现烦躁、易怒、失眠等症状。

《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”清代张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中云：“筋生于骨，连络于骨节之间。”王冰认为筋的功能是“束络机关，随神而运也”。而张景岳在《类经》中提出：“肝主筋膜，应木之柔，而联络关节也。”综上所述，认为筋有联络关节的作用，筋舒则关节滑利，筋急则关节不利，而筋为肝所主，肝的生理状态与筋的功能密切相关，关节诸症，治在柔肝养筋。PR本以关节红肿疼痛急性发作为主要临床表现，患者亦有关节外软组织炎症、跟腱炎症或关节旁软组织肿胀[5]，与中医“筋”的病位相一致，起病迅速，几小时内达到高峰，病变累及膝、肩、腕、肘、踝等多关节，1～3 d迅速消退，在无任何症状的情况下反复发作，符合风邪致病善行数变之特性。肝阳偏亢无所制，亢而化风，风起内动，随经走窜，痹阻经络，气血不通，不通则痛。

1.3 土虚木乘而复病不止PR又称“复发性风湿病”，关节红肿热痛的反复发作是该病典型的临床特征。正气不足是PR反复发作的关键因素。《黄帝内经》记载：“至虚之处，便是容邪之所。”先天禀赋不足，或大病久病后正气虚损，外邪侵袭入里，流注筋骨经脉。正气不足，难以驱邪外出，邪气留驻肢体关节，导致疾病反复发作。

“正气”本指机体维持正常生理功能及抗病、祛邪、调节的能力。《素问·举痛论》提出“百病生于气”的观点。明代张景岳曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”正气由先天之元气、后天之谷气及吸入自然之清气相合而成，其中由脾胃运化后天之谷气形成的营卫之气，是机体能否抵御外邪、愈后防复的关键。脾为后天之本，在体合肉，主四肢关节，脾阳被遏，运化无力，水谷精微不能布散周身，人体正气不足，复病不止。

肝脾本为相克互用的关系，脾的运化健旺有赖于肝的疏泄条达功能正常，《黄帝内经》云：“土得木而达。”脾土虚则肝木旺，《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“肝木旺则挟火势，无所畏惧而忘形也。故脾胃先受之，或身体沉重，走注疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不伸，附着于有形也。或多怒者风热下陷于地中也……或为痹，皆风热不得升长，而木遏于有形中也。”肝木主升主动，亢而化火，横逆犯脾，则脾阳不升，运化失职。PR肝气犯脾证多见于反复发作的患者，久病伤及正气，正气不足，无力驱邪外出，疾病迁延难愈[6]。

2 治肝为主，滋肾补脾为辅

2.1 擅用补益以滋水涵木《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝藏血，肾藏精，二者同源互化。PR患者或因先天禀赋不足，肾精失养，又或因久病劳损，肝肾亏虚，出现关节疼痛。辨证为肝肾亏虚证的PR患者多伴有腰膝酸软、头晕、目干涩、焦虑等症状，因肾阴不足，阴损及阳，肾阳不足，督脉空虚，故出现腰膝酸软；精血同源，肾精不足，血液化生无源，又因精生脑髓，脑髓失养，故出现头晕症状；肝肾同源，肾阴不足不能滋养肝木，肝阳偏亢，上扰心阳，故出现焦虑症状。治以补肾益肝，滋肾水以养肝木，制约肝阳偏亢。

临床应重视肝肾调摄，以“肝肾同源”为核心理论。“调肝”为PR治疗大法。因肝居中焦，为气机调节之枢纽，上资心阳，下济肾水，中可与脾脏相互为用，共调气机。故诸症皆以“调肝”立论。治疗PR肾阴不足、肝阳偏亢证，处方一贯煎合牛膝健步汤加减。一贯煎出自《续名医类案》，所谓“一贯者，一以贯之”，方中以一味川楝子理气疏肝，又能清泻肝经湿热，配伍大队滋补柔润药，使补中有泻，补而不滞，并引导诸滋阴之品直达肝脉，与养肝体补阴血之功效相得益彰，将疏肝泻热寓以滋阴补肝之中。且本方所用药物，并非皆入肝经，其用意多以滋水涵木为治，着眼肝虚，以治肝贯穿全方[7]。合用牛膝健步汤更增滋补肾水之功。该方为国家级名老中医冯兴华教授的经验方，方中以牛膝一味，补肝肾，强筋骨，为君药；黄芪、赤芍、当归三味补气活血；淫羊藿、杜仲、骨碎补、续断补益肾督；川芎、红花活血祛瘀，通则不痛；威灵仙、鸡血藤则通经活络，驱邪外出。二方合用，疏肝调肝，兼以滋养肾水，肾水得滋则肝血有源，同时制约肝阳，使阴阳调和，PR诸症皆除。

2.2 合用清热以凉肝熄风《素问·阴阳应象大论》曰：“在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”肝为风木之脏，肝阳偏亢无所制，则化为内风，循经脉流行于筋骨关节，出现PR关节剧烈肿痛；阳胜则热，热灼津液，出现关节发热或筋脉拘挛的症状；风邪留驻体内，郁久化热，上扰心神，出现易怒、焦虑及失眠等热扰心神的症状。

临证从肝的生理特性立论，肝为刚脏，主升主动，易亢易逆，阳亢化风，故治以平肝熄风，清肝泻火。处方茵陈蒿汤合羚角钩藤汤加减。仲景制定茵陈蒿汤明确“瘀热在里”的病机。PR发病，肝阳偏亢，化生瘀热，热极生风，循经走窜，燔灼阴津，发为关节的剧烈肿痛伴温度增高。故以茵陈蒿汤之茵陈祛其湿热，佐以大黄，使以栀子，方中三味皆性苦寒，清热力强且给邪气出路，热从小便得去，祛邪不留瘀；以羚角钩藤汤中羚羊角及钩藤凉肝熄风，配伍酸甘化阴之生地黄及白芍增液舒筋。李时珍《本草纲目》云：“凡藤蔓之属，象人之筋，所以多治筋病。”故钩藤亦能发挥熄风解痉之功。肝本主筋，束骨而利关节。在治疗PR时，从肝治筋，舒筋壮骨，内外兼顾，上两方合用，凉肝兼以柔肝，邪去正自安，诸症得愈。

2.3 重用黄芪以抑木扶土PR发作，病位在四肢关节，关节周围软组织亦常出现肿痛。脾主肌肉，肝主筋脉，木旺乘土，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，升降失司，水谷精微不能通达全身肌肉筋脉，出现肌肉筋脉失养。PR发病，时发时止，发作间歇患者出现心烦易怒，自觉疲乏，肢体肌肉困重的肝郁脾虚症状。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝郁气滞或肝失疏泄皆可影响脾气机升降之功，故治疗应当抑木扶土，疏肝健脾。

PR肝郁脾虚证多见病程日久的患者，补脾疏肝，扶助正气为治疗大法。其关节疼痛反复发作，患者出现抑郁，情志不遂，损伤肝气，肝失疏泄，横逆犯脾，肝脾不和，发为PR诸症。脾为后天之本，运化水谷精微，转输全身而濡养四肢百骸。同时患者久病伤及正气，故治疗PR肝郁脾虚证，应以疏肝理气为主，兼以健运脾阳。临床擅用一味黄芪，既健脾阳又通血脉。PR急性发作，以关节肿痛，且疼痛剧烈时，应用四神煎治疗，方中重用黄芪为君，健脾补气。气为血帅，气行则血行，脉道通畅，筋脉得以濡养。同时配合方中金银花、牛膝、远志等发挥清热解毒，强筋健骨的功效[8]。若PR发作间歇期，患者肢体疲乏，困重无力，或见麻木疼痛，应用黄芪桂枝五物汤治疗，以甘温之黄芪、大枣等药物，益气健脾，和血通脉，诸症皆除[9-10]。

2.4 巧行化瘀贯穿疾病始终PR病程日久，内及脏腑，外伤筋脉。PR发病与肝脾肾关系密切。肝藏血主濡养，脾统血主调摄，肾藏精为血液化生之源，肝脾肾功能失调，影响血的化生及运行，瘀血内生。瘀血阻滞经络脉道，气机逆乱，脾之升降失职，统血无力，血不归经，肝无血可藏，筋脉无所充养，化生内风。《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾病则瘀血内生，筋骨不用。又或因瘀血久居体内，影响新血生成，则肾精耗损，阴液不足，无力制约阳气，阳亢于上，加之离经之血随气逆乱，留驻筋脉关节，亦化生内风。瘀血生内风，内风不止则瘀血贯穿疾病始终。

以“肝藏血”为理论枢机，在对PR分型论治的滋肾、治肝、调脾治法中，将活血化瘀法配合其中，给予身痛逐瘀汤加减合用治疗PR诸证。身痛逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》下卷，书中提出“痹证有瘀血说”，认为明确瘀血致痹病机，则“治痹证何难”。方中以桃仁、当归、川芎活血，红花、没药、五灵脂化瘀，配伍香附疏肝理气，化瘀为主，理气为辅，气血同治，调畅气机；又以羌活、秦艽祛风除湿，地龙通络止痛，怀牛膝补肝肾、强筋骨，清中寓补，祛邪不伤正，肝肾得养，瘀血去而新血生。瘀血本为血不循常道所生，又因“气为血帅”，气行则血行，故化瘀血、调气机与养新血同治，针对PR患者疾病反复发作，瘀血内生导致发作时关节疼痛且痛处不定，面色晦暗，舌质紫暗且有瘀斑，脉涩或结代的症状[11-13]。

3 结语

本文从叶天士“阳化内风”学说，分析PR发病的病机及治法。因PR发病病位在四肢关节，结合多年临床经验，以调肝为治疗大法，结合五行生克制化理论及藏象学说，总结了滋水涵木、凉肝熄风及抑木扶土等分期分型治法。又因瘀血贯穿疾病始终，合用活血化瘀方法在PR各证型的治疗中，邪去不伤正，缓解PR疼痛的同时顾护正气[14]。

PR在中医古籍中并无对应病名，《黄帝内经》中对“众痹”的描述与其症状相合[15]。历代医家总结众痹的病因，归为外邪侵袭、正气亏虚及气滞血瘀等因素[16-18]。临证强调“内风”致痹，该病虽有外风侵袭，但肝阳化风所致内风是导致患者筋骨、肌肉及关节肿痛的重要病因，又因风邪本性善行数变，且肝为风木之脏，主调畅气机，肝阳亢盛，化为内风，扰乱气机，则肝失疏泄，上损肾水，下伤脾土，故肝风内动则是PR发病的核心病机。在治疗中以滋肝、疏肝及平肝等方法分期分型，以调肝法为核心辨证论治，调肝则筋脉舒，疼痛去，PR诸症自愈。