《太平圣惠方》对五轮学说的贡献*

张惠晶，徐江雁

河南中医药大学，河南 郑州 450046

五轮学说是中医眼科学的基本理论之一，它依据脏象理论将眼部划分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮五个部位，五轮以五脏为根源，反映五脏的外部征候，这种眼与脏腑相应的标本学说阐释了眼与机体内在的生理病理联系，历代眼科医家都将其作为辨证论治的重要理论基础，一直有效地指导着中医眼科的临床实践。五轮学说起源于《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨气血之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”五轮之名首见于晚唐时期的《刘皓眼论准的歌》，然其轮脏配属尚不完善，失之笼统和粗略；一般认为南宋杨士灜《仁斋直指方》论定五轮配属并沿用至今；元代危亦林《世医得效方》使五轮理论逐步与临床结合[1]。明清医家则不断将其补充、丰富和完善。然据笔者考证，早在《太平圣惠方》中五轮学说已初成体系。《太平圣惠方》[2]是宋代王怀隐等人花费 12年时间汇编而成的大型方书，系统总结了宋代以前的医学成就，该书眼科两卷中总结了宋代以前的眼科成就，医学理论与临床相结合，纲目清晰，在理论和治疗方法及方剂方面又有一定程度上发展，尤其对五轮学说的形成和发展成熟起到了承前启后的作用。该书对五轮学说的贡献突出体现在以下几个方面。

1 初步形成轮-脏-部位的配属

《太平圣惠方》上承《刘皓眼论准的歌》之说，《刘皓眼论准的歌》之书名最早见于南宋初叶郑樵所编的《通志》，据陈明举考证，其成书年代约在晚唐，该书首次记载了五轮之名[3]。五轮歌构架了五轮学说的理论雏形，但与后世沿用者不同。它把眼划分为五个部分，歌词云：“眼中赤翳血轮心，黑睛属肾水轮深，白睛属肺气轮应，肝应风轮位亦沉，总管肉轮脾脏应，两睑脾应病亦浸。”其轮脏对应关系分别为：血轮属心，应于眼中赤翳；水轮属肾，应于黑睛；气轮属肺，应于白睛；风轮属肝，部位不详；肉轮属脾，应于两睑。该书的问世奠定了中医眼科72证学说，促进中医眼科真正走向独立发展的道路，其首先提出的五轮理论对后代医家有重要的启示意义。

《太平圣惠方》将瞳仁归为肾脏水轮，其改进为世所公认，对于该书论定其他四轮的配属贡献却存在争议，考察原文可知，编著者对五轮的定位认识清晰，分属明确。其中《眼论》篇对眼病的总体认识精当而丰富，集中阐述了五脏之气与五轮之关系，虽未直接说明五轮各自部位，但对五轮的相对位置关系进行了描述。人之眼目是五脏精气共同灌注的整体，五轮之间的关系也因此密不可分。文中以独特的思维方式记录相邻两轮的结构关系，如风轮则“与水轮相辅”，血轮则“与肉轮相连”，肉轮则“在诸轮之外”，气轮则“在肉轮之下”。书中收录各种眼病的证治中，眼睑、睑内、眼睑皮肉上下、眼眦睑、两角、目眦、白睛、乌珠、黑睛、 瞳人、瞳子等解剖部位也均已出现，书中曰“血轮病即飞花竞起……两眦泪淹赤烂，此是心脏之疾”“肉轮病即睑内肿疼”“肺色白主于气轮，应于白睛”“肾生水，眼有水轮也，今俗呼瞳人是也。”可见，书中描述的五轮定位已与后世沿用至今的定位基本一致。即胞睑为肉轮属脾，内外两眦为血轮属心，白睛为气轮属肺，黑睛为风轮属肝，瞳神为水轮属肾[4]。

现代有学者在肯定其将水轮定于瞳仁的进步之外，对其他轮脏的配属提出质疑，认为其描述混而不清，甚至把原本对的改错了[1]。特别指出将肉轮定位为白睛的错误，其疑点在于《眼论》描述肉轮“郁郁黄白色”，之后曰“今俗为白睛也。”考察全文可知，王怀隐定气轮于白睛的论断是明确的，卷33的《眼内障论》云：“故眼通五脏，气贯五轮，肺管白睛，白应庚辛之位。”且在《治眼白睛肿胀诸方》论述配位关系时称：“肺色白主于气轮，应于白睛。”其中对病因病机的认识也佐证了该理论：“若肺气壅滞，肝膈不利，为邪热所乘，不得宣泄。则毒气上攻于目。故令白睛肿胀，或疼痛也。”《太平圣惠方》的编纂者们通过内府提供秘方、征集民间医书医方、医家贡献医方三种途径，最大限度网罗了天下所有的药方，通过筛选，编纂了这部方论兼备的医学著作[5]。一方面，因于该书搜集隐微，无所不包的特点，记录民间或有俗称肉轮为白睛者，与主流认识不同也不足为奇。另一方面，书中未有其他证据支持该观点，此句是否应跟在肺脏气轮之后，行文刊刻顺序上是否出现讹误，也难以完全排除。实际的医理论述中，编著者未采用以白睛为肉轮的观点，故不可因言害义，否定其学术价值。

2 补充五轮的生理病理特点

心主血脉，心火旺盛，热壅血滞，脉络不通，则表现出眦角红赤、疼痛，或成疮、成漏，或眦部之白睛赤脉丛生，或长胬肉。该轮病变时，两眦及周围皮肤的颜色往往首先改变，《眼论》曰“血轮赤黑色”，在描述其常色同时，提示临证应重视两眦颜色的改变。血轮分属的内外眦血管丰富，治疗时应谨慎使用针刺手段，防止出血造成的损伤，故曰“此轮忌针”，提出了血轮的治疗禁忌。

瞳仁属水轮，内应于肾，瞳仁发越神光，具有明视万物的作用，其位居于“四轮之内”，地位尤重，眼论称其“为四轮之母”。这与现代研究认为瞳仁及目珠内的各组织是调节光线、产生视觉的重要组织结构的认识相符。且该轮病变往往病程较长，若未及时治疗，多预后不良，强调该轮的重要性对于预防眼病有积极意义。

《太平圣惠方》在论及五轮之病状时，结合了病人视觉改变和所属解剖部位的变化，如“肉轮病即睑内肿疼，眦头涩痛，眼见飞丝缭乱，又如毛发纵横，夜半甚于黄昏，日没增于早起，此是脾脏之疾。”为医者司外揣内，诊视外五轮证候，探知内在脏腑病变提供理论依据。

3 以五行观念丰富五轮学说内涵

在天人相应思想的指导下，五行学说以木、火、土、金、水的特性为依据，纳入空间结构的五方，时间结构的五季，人体结构的五脏，将人体的生命活动与自然界的事物和现象联系在一起，指导疾病的诊断和防治。《素问·五脏生成》云：“五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识，五色微诊，可以目察。”外在的“音”“色”体现了脏腑的功能活动，作为五脏的“象”，可以被目察意识，以探索内脏脏腑的奥秘。五脏各有所主，与天地之气相应，《太平圣惠方》将五脏与五轮的标本关系比喻作根枝与花叶，云：“脏气若乱，目患即生。诸脏既安，何辙有损，是以花衰枝病，根朽叶凋。”强调五脏功能失调与目疾的相互关系，曰：“ 外昧则内视不明。眼为五脏之候。”“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生。” 并应用五行观念，借助于五气、五脏、五色、五味、五方、五季、十干等来说明五轮与机体内在生理病理关系，丰富了五轮的基本理论内涵。如《眼论》云：“五轮应于五脏，随气之主也。肝者在脏为肝，其色青，其味酸，属东方甲乙木也，王于春。”

4 以五轮学说指导辨证和遣方用药

五轮学说结合了《黄帝内经》的理论，在眼科临床实践中产生、发展和完整化，历代眼科著述中不乏应用五轮学说指导临证的实例。元代《世医得效方》《银海精微》，明代《普济方》《医学入门》《审视瑶函》《证治准绳》，清代《张氏医通》《银海指南》《东医宝鉴》及《异授眼科》等，都以五轮八廓学说或单以五轮学说作为辨证施治的基本理论[6]。成书于南宋后期的《仁斋直指方》是一涉及中医各科临证的著名医书，书中关于眼科的相关论述对眼科学术发展具有较大影响。其《眼目简论》将五轮分属五脏之外，提出五脏各有证应，以五轮的症状辨识五脏的寒热虚实。以“乌轮赤晕、刺痛浮浆”为肝热，“胆生清泪，枯黄绕睛”为肝虚，“瞳人焦小，或带微黄”为肾热，“瞳人开大，淡白褊斜”为肾虚，白睛带赤或红筋为热在肺，上胞、下胞或目唇间如疥点者为脾热[7]。文中论述被后世不少眼科医书全面引用，成为后世眼科辨证之标准。

早在《太平圣惠方》中已有五轮学说指导辨证之端倪。《太平圣惠方》运用五轮学说阐发眼病病机并依此确立治疗大法。书中对“白睛肿胀”和“蟹目”的论治中结合五轮概念，指出病之标应在五轮，而其本在脏，当各治其脏。肺主风轮白睛，肺合皮毛，主一身之表，又为娇脏。白睛暴露于外，易受外邪侵袭或肺热亢盛而引起疾患，肺气闭郁，气血瘀滞可形成结节隆起。《治眼白睛肿胀诸方》论述曰：“夫眼白睛中胀起，覆盖瞳人者，此因肺脏有暴风客热故也。肺色白主于气轮，应于白睛，若肺气壅滞，肝膈不利，为邪热所乘，不得宣泄，则毒气上攻于目，故令白睛肿胀。”气轮白睛的突起病证起于肺气壅滞，以五轮学说指导辨证，则治法以通其脏腑为要，所录方剂为桑根白皮散(桑根白皮、木通、犀角屑、黄芩、旋覆花、茯神、玄参、川大黄、甘菊花、甘草)正体现泻肺为要的治则。桑白皮性味甘寒，归肺经，擅长治疗肺经热盛所致的白睛疾病；黄芩性味苦寒，归心、肺、胆、大肠经，能泻上焦肺火，除中焦肠胃湿热，与桑白皮同用，共奏泻肺清热之功。

肝主风轮黑睛，开窍于目，受血而能视。肝气通于目，肝和则能辨五色。正常情况下，肝气和顺，肝阴充足，则黑睛色清而有光泽。若黑睛疾病治疗不当，障翳扩大或向纵深发展，可引起黑睛溃烂，甚至黄液上冲；或黑睛溃破，黄仁绽出，变生蟹睛。《治蟹目诸方》云：“夫蟹目者，由脏腑壅滞，肝有积热，上冲于目，令目痛甚，当黑睛上生黑珠子。”所录方剂为泻肝补胆防风散(防风、远志、人参、桔梗、细辛、赤芍药、羚羊角屑、甘草)，体现了宣泄肝之热毒，治疗风轮实热病证的宗旨。羚羊角性味咸寒，归肝、心经，为治肝病之要药，朱丹溪云：“羚羊力能舒筋，入厥阴经甚捷，惟翳在风轮者用之为宜，若不在风轮，漫投宁不引邪入犯耶。”《银海精微》曰：“入肝经，清肺肝火，清心明目。肝虚不用。”可见风轮之蟹目病以泻肝之实邪为正治之法。

5 小结

综上所述，《太平圣惠方》系统地介绍了五轮学说。不仅改进前人理论，初步形成轮-脏-部位的配属，明确五轮的定位。同时补充阐发了五轮的生理病理特点，以五行观念丰富五轮学说内涵，为五轮学说结合临床辨证提供了理论基础，并记述了五轮学说在某些眼病辨证治疗中的实际应用，开启五轮辨证的先河。客观上促进了轮脏标本观念的传播，对后世众多医家应用该学说有重要启发，从而对五轮学说的发展成熟起到了积极的推动作用，在五轮学说的发展史中占有重要地位。