从三焦探讨仲景角药配伍在慢性心力衰竭中的运用*

侯承志，许韵，胡木，程晓振，吴怡茹，冯玲

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2.北京中医药大学，北京 100029

角药始见于《伤寒杂病论》，是在中医药理论指导下，将具有相互协同或制约作用的三味药物相互组合的配伍形式，其可独立成方，抑或作为主药、次药融入全方，具有“三足鼎立，互为犄角”的特点[1-2]。

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要死因，主要表现为不同程度的呼吸困难、体力活动受限和体液潴留[3]。本病属于中医学“水肿”“喘证”等范畴[4]。笔者认为三焦不畅，水饮内停是本病的关键病机。所谓“三焦”，包括“三焦腑”和“部位三焦”，其为气血津液运行的要道，具有主气化的重要作用[5]。同时，三焦以气化将五脏六腑联系在一起，代心主统领脏腑功能活动[6]。《外经微言》亦言[7]：“三焦借心主之气相通于上、中、下之间，故离心主无以见三焦之用”。仲景在水饮病的辨治中提出了从上、中、下三焦因势利导和调畅三焦腑气以利水消肿的治则思想，形成了众多“角药”配伍。本文基于《伤寒杂病论》水饮病相关证治，结合文献报道和临床实践，以临床症状为切入点，从三焦探讨仲景角药配伍在缓解CHF患者相关临床症状中的运用。

1 饮留上焦

上焦者，心、肺之所居也。饮留上焦则可凌心射肺，故CHF患者常可出现咳嗽、气喘、胸闷、心悸等表现。

1.1 水饮射肺水饮射肺主要表现为咳嗽、气喘。现代医学认为，此与CHF引起的肺水肿密切相关[3]。仲景在辨治时多以寒热为纲，宣散水饮以止咳平喘。

1.1.1 宣肺散饮，清热止咳——麻黄、石膏、甘草风热夹里饮郁肺者，治当宣肺散饮，清热止咳，可以“麻黄、石膏、甘草”为角药配伍治之。麻黄性味辛温，可宣散肺气，引水饮由汗而发，伍以甘草培土制水，祛痰止咳，亦可防过汗伤正。麻黄与石膏相配，清宣并用，可引郁热从上泄之。三药相合，宣清并用，散饮止咳。临床上该角药可用治CHF患者感受外邪后因饮热郁肺而见咳嗽气急，咳痰色黄等。代表方剂如越婢加术汤、越婢加半夏汤等。

1.1.2 宣肺化饮，降逆止咳——麻黄、生姜、半夏风寒夹里饮郁肺者，治当宣肺化饮，降逆止咳，可以“麻黄、生姜、半夏”为角药配伍治之。生姜其性辛温，走而不守，入上焦合麻黄可宣肺散寒，入中焦合半夏以温中降逆化饮，亦可减半夏之毒。三药相伍，辛以宣肺，温以化饮。临床上该角药可用于CHF因风寒表证而症见咳嗽气逆，咳痰质稀色白者。若咽喉不利，甚则“喉间水鸡声”，仲景则加射干消痰利咽，紫菀、款冬花化痰止咳，如射干麻黄汤。

1.1.3 温肺化饮，止咳平喘——干姜、细辛、五味子寒饮射肺之喘咳，仲景多从“支饮”论治，当温肺化饮，止咳平喘，可以“干姜、细辛、五味子”为角药配伍治之。干姜性味辛热，守而不走，与辛温走窜之细辛相合，达表入里，温肺化饮之力倍增；五味子酸甘性温，可敛肺气而止咳喘。三药相伍，散收并用，有温化之功，而无耗气之弊。临床上该角药可用于CHF因寒饮伏肺而见咳吐清水痰涎、短气不得卧者。陈云志等[8]以该角药加味治疗慢性肺源性心脏病引起的心力衰竭，有效率达90%。代表方剂有苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等。

1.1.4 三焦同调，祛水平喘——麻黄、甘草、附子若脾肾两虚，肾不纳气亦可见喘，此当宣上温下，祛水平喘，可以“麻黄、甘草、附子”为角药配伍治之。麻黄宣肺平喘，引水饮由上而散；甘草培中土而筑堤坝，亦可缓麻黄峻烈之性；附子温肾散寒，暖下元以纳气平喘。三药相合，宣上、健中、温下，三焦同调以祛水平喘，此即麻黄附子汤。临床上该角药可用于老年CHF患者症见畏寒气喘，动则为甚者。肺气壅塞者，可合葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。

1.1.5 通阳利水，清热平喘——防己、桂枝、石膏胸阳不振，支饮留于胸膈，郁而化热致喘者，当通阳利水，清热平喘，可以“防己、桂枝、石膏”为角药配伍治之。防己性味苦寒，善走下焦而消水肿，合辛温之桂枝可通利三焦水道，《金匮要略心典》言[9]其能“行水气而散结气”，配石膏以清泻肺经实热。三药相伍，寒温并用，通胸阳而利水饮，清肺热而平喘满。仲景以其为主要配伍，用治膈间支饮，喘满痞坚者，如木防己汤。熊兴江[10]以其加减治疗CHF合并肺部感染而症见咳喘、烦热、胸闷者，疗效较佳。

1.2 水饮凌心水饮凌心易阻碍宗气运行，水气互结，不通则痛，可见胸闷、心痛等表现。水饮上扰心神，可出现心悸等症。仲景在辨治时多以行气利水，平冲止悸为法。

1.2.1 宣上畅中，行气利水——杏仁、甘草、茯苓饮阻气滞，留于胸中而见胸闷者，当宣上畅中，行气利水，可以“杏仁、甘草、茯苓”为角药配伍治之，即茯苓杏仁甘草汤。杏仁长于宣降肺气，开水之上源，甘草与茯苓相合，畅中州以利水饮。三药相伍，宣上畅中，升降相因而行滞气，通补并用而利水饮。仲景将其用治饮阻气滞之胸痹轻证。临床上该角药可用于治疗CHF患者因宗气不利而见胸闷、气塞等症。

1.2.2 通阳化饮，降逆行滞——桂枝、生姜、枳实寒饮上逆而致胸闷心痛者，宜通阳化饮，降逆行滞，可以“桂枝、生姜、枳实”为角药配伍治之，即桂枝生姜枳实汤。桂枝辛温，可温心阳而化水饮。生姜与枳实相合，降逆、行滞、散结之力倍增。三药相伍，辛温以通阳化饮，苦降以破气散结。仲景将其用治气逆、心悬痛之证。临床上该角药可用治冠心病合并CHF患者因寒饮凌心而见胸闷、心痛等症。

1.2.3 三焦同调，利水宁心——桂枝、白术、茯苓水饮内停可上扰凌心而致心中悸动不安，此时当三焦同调，利水宁心，可以“桂枝、白术、茯苓”为角药配伍治之。桂枝乃温通之要药，其上可温心阳而镇水饮，下可温膀胱以助气化；配以白术，固中州而运脾土；茯苓性味甘淡，有渗下之功，与白术相合可培土制水，与桂枝相伍可化气利水，亦可宁心安神。三药相伍，温上、健中、渗下并举，三焦同调以利水宁心。临床上以该角药化裁可用治CHF患者因水饮凌心而致心悸不安，如苓桂术甘汤。孙静等[11]研究表明，其具有抗心律失常、降低心脏负荷等作用；此外，若症见下肢水肿者，可合猪苓、泽泻以加强渗下之力，如五苓散，彭筱平等[12]研究报道其可减少CHF利尿剂抵抗的发生率，改善远期预后。

2 饮停中焦

中焦者，脾胃之所处也。CHF患者常可出现呕恶、脘痞、腹胀等消化道症状。此皆与饮停中焦，脾胃升降不利密切相关。

2.1 健脾利水，降逆止呕——茯苓、半夏、生姜饮停中焦之呕恶多责之于胃失和降，故治宜健脾利水，降逆止呕，可以“茯苓、半夏、生姜”为角药配伍治之。茯苓性味甘淡，《伤寒明理论》[13]言其有“渗水缓脾”之功，此亦为仲景辨治水饮病的关键药味。半夏与生姜相合，降逆和胃止呕。三药相伍，攻补并投，健脾土而利水饮，降胃气而止呕恶，即小半夏加茯苓汤。临床上该角药可用治CHF患者因水饮停胃而见恶心、呕吐等。脾虚饮停者，可易半夏为白术培土利水，伍泽泻以通下降浊，如茯苓泽泻汤。

2.2 辛开苦降，化饮消痞——生姜、半夏、黄连饮停中焦之脘痞多因气机升降不畅所致，治当辛开苦降，化饮消痞，可以“生姜、半夏、黄连”为角药配伍治之，如生姜泻心汤。生姜性味辛散，善发散水气，半夏可散结气、降水饮。饮阻气滞，日久恐酿生湿热，故伍以黄连燥湿泄热消痞。三药相合，辛开苦降，寒温并用以复中焦升降之权，故能化水饮而消痞满。临床上该角药可用治CHF患者因脾胃失运而见脘腹痞满之症。

2.3 三焦分泻，利水消胀——防己、大黄、葶苈子饮停中焦而致腹满者，气机阻滞乃病机关键所在。仲景多从三焦分泻，利水消胀，以“防己、大黄、葶苈子”为角药配伍治之。防己善入膀胱经，可导水邪从小便而去，此治在下焦；饮结成实，腑气不通，伍以大黄消积导滞，此治在中焦；葶苈子泻肺气而利水饮，提壶揭盖，此治在上焦。三药相合，给水饮以出路则邪去正安，腹胀自解。代表方剂如己椒苈黄丸，许艳伶等[14]研究报道其可有效改善CHF患者因饮阻气滞而致脘腹胀满、小便量少、大便干结等症。

3 饮蓄下焦

下焦者，肾与膀胱之所在也。CHF患者常可因水蓄下焦而出现尿量减少、下肢水肿等表现。

3.1 通中寓补，利尿消饮——芍药、茯苓、附子在通利之品中伍以温肾之味，使肾阳得煦，则气化有权，小便自利，可以“芍药、茯苓、附子”为角药配伍治之，如真武汤。《神农本草经》载[15]芍药善利小便，与茯苓相合，利水消饮而无伤阴之弊；伍以辛甘温煦之附子，补火温肾，助气化而消水患。三药相合，通中寓补，温阳利尿以消水饮。临床上该角药可用治CHF患者因阳虚气化失司而致小便不利。李佳等[16]研究报道真武汤可以改善CHF患者水肿、尿少等症状。

3.2 温下润上，利窍消饮——附子、瓜蒌根、瞿麦《金匮要略》言：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”。对于饮蓄下焦，气化不利而致上燥下寒者，治当温下润上，利窍消饮，可以“附子、瓜蒌、瞿麦”为角药配伍治之。附子温肾阳以助气化，瓜蒌根意在润燥生津，二药相合，温下润上，配瞿麦以利窍通经，导水饮从小便而去。三药相伍，上下同治，温阳润燥利水。该角药可用治CHF患者因尿量较少而大量运用利尿剂后出现口渴等阴伤症状。

3.3 咸寒利下，利水消肿——牡蛎、泽泻、瓜蒌根若水蓄下焦兼有湿热者，仲景乃用咸寒之品利水消肿，以“牡蛎、泽泻、瓜蒌根”为角药配伍治之，如牡蛎泽泻散。牡蛎咸寒入肾，与泽泻相合有软坚利下之功，且亦可清热渗湿。牡蛎与瓜蒌根相配，清热利水而无伤阴之弊。三药相伍，咸寒清利，利水消肿。临床上可用治CHF患者下肢水肿，且水湿渐欲化热者。

4 三焦腑气不畅

三焦不仅有决渎水道之司，亦为一身之气运行的重要通道[17]。CHF患者出现乏力、水肿、尿少等表现亦与三焦腑气不畅、气虚水停密切相关。盖气能行津，气虚则无力鼓动三焦津液运行，且津液不运亦会导致三焦气机郁滞，进一步加重饮停，形成恶性循环。因此，仲景提出了行气蠲饮、通阳化饮、通补并施、血水同治以调畅三焦的治疗思路。

4.1 调畅三焦，行气蠲饮——柴胡、半夏、生姜水泛三焦者，首当调畅气机，盖气能行津，气行则饮祛，可以“柴胡、半夏、生姜”为角药配伍治之。柴胡性味辛散，善利少阳枢机而通三焦腑气，与半夏、生姜相合以行水散结。临床上该角药可用治CHF患者小便量少兼见胸胁不适或呕逆等。代表方剂有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

4.2 调畅三焦，通阳化饮——柴胡、桂枝、干姜饮为阴邪，得阳乃化，故在调畅三焦气机的同时，宜配以通阳利水之品，可以“柴胡、桂枝、干姜”为角药配伍治之，如柴胡桂枝干姜汤。柴胡与桂枝相配，行气通阳，且桂枝亦有助阳化气之功；柴胡与干姜相伍，一走一守，通三焦而散结气，温脾阳而利水饮。三药相合，辛散温通，三焦得畅，则水饮自除。临床上该角药可用治CHF患者症见小便不利或下肢水肿伴见四肢不温等。刘瑾等[18]研究报道柴胡桂枝干姜汤可以改善患者心功能，提高患者生存质量。

4.3 调畅三焦，通补并施——黄芪、白术、防己临床上CHF患者多表现为本虚标实之证，对于气虚饮停者，当通补并施以调畅三焦，可以“黄芪、白术、防己”为角药配伍治之，如防己黄芪汤。黄芪性味甘温，为补气之佳品，陈修园言其“入三焦而助决渎之用[19]”；与白术相配，可健中州以制水患；伍以防己，其性降泻，善利下焦膀胱停聚之饮。三药相合，既可补益三焦虚损之气，又可通利三焦内聚之饮。临床上该角药可用治CHF患者症见乏力、水肿、尿量减少等。曹军等[20]研究报道，防己黄芪汤可以有效改善CHF患者水肿症状及心功能。

4.4 调畅三焦，血水同治——芍药、当归、泽泻现代医学认为，CHF与人体循环瘀血密切相关[3]。《金匮要略》亦提出了“血不利则为水”的理论。三焦作为气血津液运行的通道，调畅三焦，血水同治亦是辨治本病的重要思路，可以“芍药、当归、泽泻”为角药配伍治之，如当归芍药散。芍药养血柔肝以助疏泄之功，且其亦可通利小便。芍药与当归相配可行瘀滞之血，与泽泻相合可消停聚之饮。三药相伍，调畅三焦以活血利水。临床上该角药可用治血瘀水停之CHF患者症见肢体水肿，舌质紫暗等。

5 结语

水饮内停是慢性心力衰竭的关键病机之一，仲景所著《伤寒杂病论》作为“方书之祖”，所载方药中囊括了众多治疗水饮病证的角药配伍，对本病的临床辨治具有重要指导意义。仲景根据三焦为一身气津通道的特点，提出了在本病角药配伍时应注重分消水饮，因势利导。此外，三焦腑气不畅、气虚不运亦为水饮内停的关键病因，故仲景在角药配伍时常将具有行气、宣上、利下作用的“通药”与具有益气、健中、温下作用的“补药”相合，通补并施，相互协同的同时又互相制约，使之“和而不同”，从而达到调畅三焦的治疗目的。综上所述，笔者认为仲景治疗水饮病的角药配伍体现了从三焦论治的重要治则思想，其严谨、灵活的角药配伍值得进一步挖掘与研究，以期为慢性心力衰竭的临床辨治和遣方用药提供更多有益参考。