术前中性粒细胞淋巴细胞比值和血小板淋巴细胞比值对老年冠心病患者非心脏术后心血管事件的预测价值

闻勇 王鹏 赵韧

(1安徽医科大学第一附属医院心血管内科，安徽 合肥 230022；2复旦大学附属中山医院(上海市心血管病研究所)心血管内科)

老年冠心病群体在不同基础性疾病的影响下常需接受重大非心脏手术(MNCS)，虽然麻醉技术、外科手术技术及围术期患者管理水平不断提高，但出现心血管并发症的概率仍然较高，是患者术后近、远期预后不良的重要诱因〔1～3〕。围术期新发血管事件又称为主要心脏不良事件(MACE)，包括心肌梗死、心力衰竭和心房颤动等，在术中和术后30 d相对多发〔4,5〕，其诱发机制尚不完全明确，临床中也尚缺乏有效的生物标志物用于MACE的预测及评估。中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)和血小板淋巴细胞比值(PLR)作为新兴炎症标志物在多种心血管疾病和老年疾病中受到广泛关注〔6～8〕，但其在老年冠心病患者非心脏术后心血管事件中的临床应用价值尚未明确。本研究评估术前NLR、PLR对老年冠心病患者非心脏术后心血管事件的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择安徽医科大学第一附属医院心血管内科2015年12月至2020年12月就诊的老年冠心病患者100例，根据围术期是否发生MACE分为MACE组(n=39)和非MACE组(n=61)。围术期定义参照相关文献〔9〕，以麻醉诱导开始至术后30 d为止。纳入统计MACE涵盖内容包括不稳定型心绞痛、严重心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰、心搏骤停、肺水肿和心源性猝死，以上疾病诊断均《实用内科学》〔10〕。MACE组发生不稳定型心绞痛26例，严重心律失常4例，急性心肌梗死4例，急性左心衰2例，心搏骤停、肺水肿及心源性猝死各1例。纳入标准：①患者均符合《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》〔11〕。②年龄>65岁。③均接受中、高危非心脏手术。④临床检查完善。排除标准：①入院时已存在心脏疾病(风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌疾病等)。②接受低危手术。③经麻醉科医师评估不符合手术条件者。④合并恶性肿瘤及传染性疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入对象均签署知情同意书并经医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料及NLR、PLR、RCRI、R-RCRI比较

1.2实验室检查 患者于手术当天麻醉前抽取外周静脉血2 ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，使用Cobas m511全自动血液分析仪(美国罗氏公司)对PLR、NLR进行测定，试剂盒均为仪器自带。

1.3评分统计 统计所有纳入研究对象修订的心脏风险指数(RCRI)和改进修订的心脏风险指数(R-RCRI)〔12,13〕，主要包括高危非心脏手术、缺血性心脏病史、不计数冠状动脉血管重建手术史、心力衰竭史、脑血管病史、需要胰岛素治疗的糖尿病及术前血清肌酐>2.0 mg/dl。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、Spearman相关性分析，诊断价值分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，绘图使用Graphpad6.0软件。

2 结 果

2.1两组NLR、PLR、RCRI、R-RCRI比较 MACE组NLR、PLR、RCRI、R-RCRI水平显著高于非MACE组(P<0.001)，见表1。

2.2术前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI对MACE的预测价值 ROC分析结果显示，NLR、PLR、RCRI、R-RCRI单指标用于MACE预测曲线下面积(AUC)及联合诊断时AUC均具有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1。

表2 术前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI对MACE的预测价值

图1 ROC分析术前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI对MACE的预测价值

2.3术前NLR、PLR对不同类型MACE预测价值 急性左心衰、心搏骤停、肺水肿及心源性猝死因例数较少未纳入统计；ROC分析结果显示，NLR、PLR用于不稳定型心绞痛、严重心律失常、急性心肌梗死预测AUC分别为0.732、0.738、0.717、0.686、0.671、0.697，均具有统计学意义(均P<0.05)，见图1、表3。

表3 术前NLR、PLR对不同类型MACE预测价值

3 讨 论

合并冠心病是老年非心脏术后发生MACE的独立危险因素〔14〕，同时由于急诊患者病情较为紧急，难以完善系统检查评估，对患者前置临床因素了解不足，因此急诊非心脏术后发生MACE风险要远高于择期手术〔15〕。此外，MACE多发于术后48 h内〔16〕，因此老年冠心病患者在术前准确识别其围术期MACE风险，对减少患者MACE发病风险，降低其医疗负担并改善其预后具有重要意义。

据统计全球每年约3亿人接受非心脏手术，急诊非心脏手术需选择廉价易得的实验室指标用于MACE的术前预测〔17〕。中性粒细胞属于小吞噬细胞，通过分泌细胞因子促进血管生成并影响心肌细胞生物学功能，此外，在炎症状态下，中性粒细胞的募集和活化也会进一步刺激产生更多趋化因子，在局部构建免疫微环境，以多种途径促进炎症反应所导致的病理性改变〔18〕。而血小板与纤维蛋白结合后可诱导内皮细胞和白细胞释放炎症介质，并进一步导致单核细胞的黏附和迁移活动，直接导致冠状动脉血栓的形成和多种心血管疾病的进展〔19〕。在围术期NLR、PLR还被发现与术后急性肾损伤、心肌损伤及腹主动脉瘤术后全因并发症有关〔20～22〕。本研究表明在术前检测NLR、PLR对于MACE有一定的预测价值，与国外学者报道结果一致〔1〕。

在以往对MACE的研究中，学者多关注于研发新的评估量表用于MACE的预测，但刘乐义等〔23〕对接受中、高危非心脏手术的2 100例老年冠心病患者进行回顾性分析发现，RCRI及R-RCRI与术后MACE的相关性较差，本研究结果提示需开发新的生物标志物，对量表进行完善和更新。本研究提示NLR、PLR具有更好的预测效能，当指标与评分联合后，其诊断效能显著增加，具备一定的临床价值。

本研究提示NLR、PLR也可用于老年冠心病患者非心脏术后的不稳定型心绞痛、严重心律失常、急性心肌梗死的独立预测。但仍需指明，本研究除不稳定型心绞痛外，其余各MACE发生例数较少，特别是急性左心衰、心搏骤停、肺水肿及心源性猝死病例较少，另外还包括一些本研究未纳入的MACE类型，因此NLR、PLR用于这些并发症的预测价值还需进一步阐明。其次，本研究MACE总病例数较少，所得临界值还需要更大样本检验。

综上，老年冠心病患者在疾病应激、麻醉等因素作用下心血管系统功能不稳定而诱发心肌功能改变及心血管并发症风险较大，本研究提示术前NLR和PLR对于老年冠心病患者非心脏术后MACE有一定的预测价值，且优于RCRI和R-RCRI，对于该类患者的围术期手术危险分层、药物干预方案制定及术后康复活动方案制定有一定指导意义。