基于“心肝同治法”探讨心痛舒治疗老年冠心病心绞痛的效果

陈瑶 王艳 薛强 张翠翠 吴学芬

(1唐山市工人医院药剂科，河北 唐山 063000；2唐山市中医医院药剂科；3霸州市第二医院内一科)

冠心病心绞痛好发于老年人群，为心内科常见疾病，因冠状动脉粥样硬化出席血管腔阻塞或狭窄导致心肌缺氧、缺血，进而诱发心绞痛〔1〕，若患者无法得到有效处理，极易导致急性心肌梗死甚至猝死的发生，给人们生命健康造成了沉重的负面影响〔2，3〕。根据冠心病心绞痛的病因及发生机制等研究成果，现代临床医学多给予钙离子通道阻滞剂、硝酸酯类、β受体阻断类药物治疗〔4，5〕，但作用靶点单一，且有一定副作用，疗效并不十分理想，因此成为临床亟待解决的热点问题。近年来众多中医中药治疗动脉粥样硬化易损斑块、增加心肌血液灌注、调节脂质代谢等方面的研究已取得良好结果，并初步显现独特优势〔6〕。祖国医学把冠心病心绞痛归属于“胸痹”“心痛”“胸痛”范畴，以“气滞血瘀”为病机关键〔7〕。冠心病心绞痛病位虽在心，但其与肝存在密切联系，本研究基于“心肝同治法”探讨心痛舒治疗老年冠心病心绞痛的临床效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1月至2019年12月在唐山市工人医院心内科就诊的老年冠心病心绞痛患者212例，根据临床治疗策略分为对照组及中药组各106例。对照组男59例，女47例；年龄60～78〔平均(64.85±7.62)〕岁；病程3～12〔平均(5.38±1.32)〕年；稳定型心绞痛62例，不稳定型心绞痛44例；合并疾病：合并糖尿病32例，合并高血压46例，合并高脂血症67例，合并脑血管疾病27例；依据美国纽约心脏病学会心功能(NYHA)分级：Ⅱ级48例，Ⅲ级34例，Ⅳ级24例。中药组男54例，女52例；年龄60～80〔平均(65.13±7.98)〕岁；病程3～13〔平均(5.62±1.12)〕年；稳定型心绞痛61例，不稳定型心绞痛45例；合并疾病：合并糖尿病35例，合并高血压47例，合并高脂血症64例，合并脑血管疾病29例；依据NYHA分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级35例，Ⅳ级26例。两组临床基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》中相关诊断标准〔8〕；②符合《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》中相关诊断标准〔9〕；③超声、冠状动脉造影等影像学显示血管扩张或狭窄性改变；④心电图检查显示ST段压低，T波倒置或平坦；⑤具有发作性胸痛和(或)胸闷等临床症状；⑥所有患者及家属知情且同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有重度心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、心瓣膜病、风湿性心脏病；②合并严重肝、肾等脏器功能障碍、恶性肿瘤、凝血功能异常或自身免疫系统疾病者；③伴有感染性疾病者；④生命体征不稳者；⑤7 d使用过抗凝和抗血小板药物；⑥存在严重逻辑思维混乱、精神障碍者或沟通障碍者；⑦对本研究药物过敏者。

1.3研究方法 对照组进行饮食管理、规律作息、调血脂、降血糖及血压、行抗血小板、维持酸碱平衡等常规治疗，同时给予瑞舒伐他汀钙片(南京先声东元制药有限公司，国药准字：H20113246，规格：10 mg)100 mg，1次/d，口服，阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078)100 mg，1次/d，口服。中药组在对照组基础上给予中医辨证给药，心痛舒方剂加减治疗，丹参30 g，黄芪30 g，柴胡15 g，川芎15 g，红花15 g，栝楼15 g，薤白10 g，延胡索10 g，香附10 g，冰片1 g，以通利为主，活血祛瘀，丹参加减。附以补气，黄芪加减。行气散结薤白加减，共研粉，避光密闭存于瓶或罐内，于早晚两次服用，每次3～5 g酒送服。两组均治疗30 d。

1.4疗效判定标准〔10〕显效：心绞痛发作频率及持续时间降低≥75%，静息心电图检查显示ST段改变基本恢复正常；有效50%<心绞痛发作频率及持续时间降低<75%，静息心电图检查显示ST段回升幅度≥50%；无效：心绞痛发作频率及持续时间降低<50%，静息心电图检查显示心律失常、未恢复甚至加重。

1.5观察指标 ①记录两组治疗前后心绞痛发作次数及持续时间；②心电图：两组均采用十二导联数字式心电图仪(GE公司，CAMl4)对其行静息心电图检查(电压10 mm/mV，走纸速度25 mm/s)；③心功能指标：两组于治疗前后应用彩色多普勒超声诊断仪(西门子SC2000型)探头4VIIC，1～4 MHz频率，监测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)；所有患者于治疗前后，于晨时抽取空腹外周静脉血5 ml，离心机3 000 r/min离心10 min，取上清液，保持待测；④血脂指标：应用全自动生化分析仪(ADVIA®1800 Clinical Chemistry System)监测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平；⑤肝功能指标：采取全自动生化分析仪检测总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平。

1.6统计学方法 使用SPSS23.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗后临床效果比较 治疗后中药组总有效率〔97例(91.51%)，其中显效52例(49.06%)、有效45例(42.45%)、无效9例(8.49%)〕高于对照组〔88例(83.02%)，其中显效39例(36.79%)、有效49例(46.23%)、无效18例(16.98%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.412,P=0.037)。

2.2两组治疗前后心绞痛发作持续时间及频率变化比较 治疗前两组心绞痛发作持续时间及频率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均低于治疗前，且中药组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心绞痛发作持续时间及频率变化比较

2.3两组治疗前后心功能指标水平比较 两组治疗前LVEF、LVESV、LVEDV水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF水平显著高于治疗前，LVESV、LVEDV水平显著低于治疗前，且中药组LVEF、LVESV、LVEDV改善水平幅度优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标水平比较

2.4两组治疗前后静息心电图比较 两组治疗前ST段下移导联数、T波倒置导联数、T波低平导联数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均显著低于治疗前，且中药组ST段下移导联数低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标水平比较

2.5两组治疗前后血脂指标水平比较 两组治疗前TG、TC、LDL-C、HDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HDL-C水平显著高于治疗前，TG、TC、LDL-C、水平显著低于治疗前，且中药组TG、TC、LDL-C、HDL-C改善水平幅度优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血脂指标水平比较

2.6两组治疗前后肝功能指标水平比较 两组治疗前ALT、AST、TBil水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后中药组均显著低于治疗前(P<0.05)，对照组较治疗前轻微升高但差异无统计学意义(P>0.05)，两组差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后肝功能指标水平比较

3 讨 论

冠心病心绞痛为临床常见器质性心脏病，其致死率约占心脏病致死率的25%〔11〕。近年来，随着我国全球老龄化趋势加重，居民生活水平提高、生活习惯的改变，发病率呈逐年增高趋势。中医认为气血阴阳失调，心脉痹阻，不通则痛。解剖角度讲肝位于胸膈之下，心位于胸膈之上，二者位置十分邻近，其病位虽在于心，但在五行中心属火，肝属木，二者母子相生，《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠，其支者，从心系上挟咽，系目系。肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”可见心经于肝经均连于目。同时《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心。”足厥阴肝与足少阳胆为表里，足少阳胆之经别上贯于心，故心肝两经都经过足少阳胆之经别而相交于心中。清代王孟英认为“火非木不生，必循木以继之。”肝主藏血，心主血脉。肝具有贮藏血液和调节血量的作用。血液充盈、心气充沛及脉道的通利为维持血液正常运行的基本条件，而肝脏的疏泄功能亦在血液运行具有重要作用〔12〕。肝脏藏血充裕，疏泄张弛有度，则可促使心推动体内血液循环运行，同时血液的正常运行，才可使肝脏贮藏血液和调节血量功能充分发挥〔13，14〕。相反若是肝脏藏血主疏散宣泄功能失司，则气血的运行失常，心脉失调，筋脉拘急。长此以往可致使血液运行受阻，形成瘀血，进而心脉痹阻，出现胸痛、胸闷、心慌、气促、气短等症。“心病肝治”，从而治疗冠心病心绞痛应以疏肝通脉、活血化瘀等为治疗原则。

心痛舒方剂中的各类中药以理气化瘀，补气开窍为主，丹参：入心，肝经。活血通经，祛瘀止痛，安神宁心，主心腹邪气。黄芪补气固表，敛疮生肌，与丹参相配加强益气补血益气活血之效。柴胡、川芎、红花、延胡索、香附活血散淤，疏肝解郁、行气止痛。配以栝楼、薤白宽胸通阳，行气导滞，胸痹心痛，涤痰散结。冰片开窍醒神，清热止痛，心腹邪气，明目镇心。全方配伍以心肝同治为特点，以活血化瘀、宽胸散结为主，去瘀血而通心脉；同时兼顾疏肝解郁之法，使藏泻有度，肝气横逆以平，郁结气以疏散，肝旺则心亦旺。现代药理学表明，丹参具有抗动脉硬化，抗血小板聚集，调节内皮功能，降低血脂，对心脏系统具有保护作用〔15〕；黄芪可以保护心肌细胞，扩张冠状动脉，增加缺血心肌血流灌注，抑制血小板凝集，提高抗血栓作用〔16〕；柴胡具有溶血、解热、镇痛、控制血压、调节血脂及减轻肝损伤的作用〔17〕；延胡索可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，同时可以减少血小板聚集，提高心输出量及心肌供氧量〔18〕；川芎具有减少冠状动脉粥样硬化，扩血管，降血压，阻止血小板聚集，保护心肌细胞及再灌注损伤等多种作用〔19〕。本研究结果表明心痛舒方剂可有效减轻老年冠心病心绞痛患者临床症状，提高心脏排血量，改善患者心功能，提高临床疗效；还可以调节老年冠心病心绞痛患者的血脂代谢，抑制冠状动脉粥样硬化，从而提升临床疗效。另外，本研究结果表明心痛舒方剂可以调节老年冠心病心绞痛患者的肝脏功能，提高肝脏的疏泄藏血作用，进而改善患者病情，促进患者病情恢复，对照组肝功能指标轻微升高可能与阿司匹林导致的肝损伤有关。

综上，心痛舒方剂治疗老年冠心病心绞痛患者效果显著，可有效缓解患者临床症状，改善心功能，调节血脂水平，提高肝脏功能。证实“心肝同治法”从全方位、多靶点治疗老年冠心病心绞痛的临床价值，为进一步推广“心肝同治法”治疗的理论奠定了基础。