D-二聚体值水平与缺血性脑卒中患者短期预后的相关性

蒋珂 潘瑞华

(南阳市医学高等专科学校第一附属医院 1检验科，河南 南阳 473000；2神经内科)

缺血性脑卒中好发于老年患者，是我国老年人群常见的脑血管疾病，其致残和致死率高，因而确定患者预后指标并予以针对性治疗具有重要的临床意义。纤维蛋白原的降解产物D-二聚体是凝血功能检测的一项重要指标，能够反映机体内凝血和血栓情况。研究表明D-二聚体值与普通人群长期预后相关〔1〕，尚无研究探索该指标与缺血性脑卒中患者死亡或功能预后的关系。此外，在缺血性脑卒中患者住院治疗期间常给予抗凝治疗，故而D-二聚体水平可能会发生显著变化。本研究拟探究D-二聚体值及其变化与缺血性脑卒中患者短期预后的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2019年1月至2021年1月南阳市医学高等专科学校第一附属医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者153例。纳入标准：(1)患者起病后入院时间≤72 h；(2)患者急性缺血性脑卒，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》〔2〕诊断明确；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)患者存在严重合并疾病，如脑出血、恶性肿瘤、感染性发热、血小板减少性紫癜、血友病等；(2)患者资料缺失。

1.2临床和实验室检查资料收集 所有患者在入院时急诊采集外周静脉血，送至医院检验科检测血常规、肝肾功能电解质、凝血常规等指标。同样，在出院时再次采集患者外周血送检。D-二聚体的参考范围为0.00～0.55 mg/L。

通过电子病历系统收集患者的人口学特征和临床资料，包括年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病史及既往有脑梗死病史。通过美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估患者神经系统缺损程度。

1.3功能预后评估及随访 本研究预后指标包括患者死亡或发病90 d时的功能预后情况。采用改良Rankin评分量表(mRS)评估功能预后：0～2分表示患者功能预后良好，3～6分提示功能预后不良。患者在发病90 d内存活或mRS 0～2分归为短期预后良好组，90 d内死亡或mRS 3～6分归为短期预后不良组。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、单因素方差分析Wilcoxon秩和检验、χ2检验及Logistic回归分析。构建受试者工作特征(ROC)曲线明确各指标预判患者短期预后是否良好的最佳临界值(Cut-off)、曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度。

2 结 果

2.1两组一般临床和实验室检查资料比较 预后良好组和预后不良组在糖尿病比例、心房颤动比例、纤维蛋白原、超敏C-反应蛋白和入院NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)。同预后良好组相比，预后不良组入院和出院时D-二聚体水平显著升高(P<0.001)，见表1。

表1 急性脑卒中预后良好组和预后不良组临床和实验室检查指标比较

2.2出院与入院时D-二聚体差值三分位分组患者临床和实验室检查结果比较 根据患者出院与入院D-二聚体水平的差值三分位数将患者分为<-0.66 mg/L组、-0.66～-0.08 mg/L组和>-0.08 mg/L组。3组糖尿病比例、冠心病比例、心房颤动比例、纤维蛋白原、超敏C-反应蛋白和入院NIHSS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 出院与入院时D-二聚体差值三分位分组患者临床和实验室检查结果比较

2.3入院和出院时D-二聚体对患者功能预后预判的ROC曲线 出院与入院D-二聚体差值对患者功能预后预判的AUC最大，出院D-二聚体水平的AUC最小，差异有统计学意义(P<0.001)。出院D-二聚体水平预判患者功能预后的特异性最高，而出院与入院D-二聚体差值预判患者功能预后的敏感性最高，见表3，图1。

表3 入院、出院时D-二聚体水平以及出院与入院D-二聚体水平的差值对患者功能预后预判的ROC曲线结果

图1 入院、出院时D-二聚体水平及出院与入院D-二聚体水平的差值对患者功能预后预判的ROC曲线

2.4急性脑卒中患者预后不良的单因素和多因素分析 根据患者出院与入院D-二聚体水平的差值三分位数将患者分为T1、T2和T3组。在校正了年龄、性别、糖尿病、心房颤动、冠心病、入院时NIHSS评分、纤维蛋白原及超敏C-反应蛋白后(即模型3)，入院和出院D-二聚体水平与急性脑卒中患者预后不良无显著关系(均P>0.05)。出院与入院D-二聚体水平的差值位于-0.66～-0.08 mg/L组预后不良风险是参照组(即T1)的1.76倍，而出院与入院D-二聚体水平的差值>-0.08 mg/L是参照组的2.30，见表4。

表4 急性脑卒中患者预后不良的单因素和多因素分析结果〔OR(95%CI)〕

3 讨 论

准确对急性脑卒中患者的预后进行评估不仅决定治疗方案的选择，而且有助于采取针对性的干预措施。D-二聚体是临床常规检测项目，在我国各级检验科普遍开展。既往流行病学调查研究发现，血浆D-二聚体与脑卒中关系密切。如Di Castelnuovo等〔3〕研究发现，普通人群D-二聚体升高能够增加其罹患缺血性和出血性脑卒中的风险〔3〕。研究亦证实D-二聚体水平与脑卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病有关〔4〕。Hamatani等〔5〕证实D-二聚体能够增加急性心力衰竭并发脑卒中患者的短期风险。

D-二聚体是纤维蛋白原降解、交联的产物，其升高常提示体内纤溶系统亢进。目前临床上常将D-二聚体作为肺栓塞和深静脉血栓诊断较为敏感的标志物〔6〕。本研究中，入院时D-二聚体在短期预后不良组显著升高，有助于预判急性脑梗死患者的短期预后，与既往文献报道相一致。例如，Yao等〔7〕表明入院D-二聚体超过0.315 mg/L提示患者90 d预后不良。还有研究发现入院D-二聚体与隐源性脑梗死患者的短期和长期预后相关〔8〕。然而，有数项研究报道D-二聚体与患者的短期或长期预后无关〔9,10〕。本研究在校正了混杂因素后入院D-二聚体并非患者短期预后的独立危险因素。

本研究还发现出院与入院D-二聚体差值是急性脑梗死患者短期预后的独立危险因素。两者差值越大，患者短期预后越差，这可能与机体内凝血系统-纤溶系统亢进有关。Hou等〔11〕研究发现，急性脑卒中患者发病90 d D-二聚体较入院时升高与患者死亡终点显著相关。雷惠新等〔12〕发现恢复期D-二聚体水平较急性期水平显著下降的急性脑梗死患者预后良好，而两者差值稳定甚至是升高的患者预后不良，这与本研究结果相类似。

D-二聚体及其动态变化与急性脑卒中患者预后之间联系的具体机制尚不清楚。推测可能的机制包括：(1)D-二聚体升高被证实与急性脑卒中进展有关〔13〕，故而出院与入院D-二聚体差值增大可能侧面反映出患者病情的进展；(2)D-二聚体本身能够刺激机体的免疫系统，促进白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8和肿瘤坏死因子等促炎因子的释放〔14〕。这些促炎因子能够加重缺血性脑卒中的病理病变和加重病情〔15〕。此外，D-二聚体还与脑梗死面积和病情严重程度正相关〔13,16〕。

综上，入院和出院D-二聚体水平均可预判急性脑卒中患者的短期预后，而出院与入院D-二聚体的差值是患者短期预后的独立危险因素。因而，检测D-二聚体水平动态变化对评估急性脑卒中患者的短期预后具有积极意义。