针刺“相对穴”联合七步推拿法对老年膝骨关节炎患者活动能力及生物力学参数的影响

王玉满 李阳 杨志新 张银娟 李姣莹 陈星燃

(1承德医学院,河北 承德 067000;2石家庄市中医院)

膝骨关节炎(KOA)以关节退变为基础，多见于中老年群体，可引起膝部酸痛红肿与膝关节畸形等症状，严重影响患者的关节活动能力。膝关节置换术可明显改善KOA患者的疼痛症状并促进关节活动能力恢复，但手术费用高，术后患者还可能出现深静脉血栓、假体松动、关节活动受限等并发症〔1,2〕。保守治疗也可有效改善KOA患者的症状与功能，且治疗费用更低，故而是治疗KOA的首选，而改进保守治疗方案也是目前临床研究的重点方向，有助于减少膝关节置换术的应用〔3〕。KOA的保守治疗中，中医推拿、针刺的应用较为广泛。相关研究表明，七步推拿法治疗KOA的疗效优于传统推拿〔4〕。针刺治疗中，“相对穴”是指人肢体内外或躯干前后的腧穴，针刺“相对穴”能起到调节阴阳平衡的作用，在关节疾病中应用价值较高〔5〕。本研究联合针刺“相对穴”与七步推拿法两种疗法，观察该治疗方案对老年KOA患者关节活动能力及生物力学参数的影响，旨在为该治疗方案的临床应用提供依据，以进一步改善KOA的保守治疗现状。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1～12月承德医学院接受治疗的78例老年KOA患者作为研究对象。(1)纳入条件：①符合KOA的诊断标准〔6〕；②Kellgren-Lawrence分级〔7〕Ⅱ～Ⅲ级；③年龄≥60周岁；④近4 w未接受针刺、推拿等中医外治疗法；⑤单侧发病。(2)排除条件：①伴有下肢骨折、结核、皮损或功能障碍；②伴有精神疾病或智力障碍；③既往有膝关节手术史；④合并恶性肿瘤；⑤先天性下肢畸形。依随机数字表法将78例患者分成观察组及对照组，各39例。观察组男19例，女20例；年龄60～81岁，平均年龄(70.51±4.33)岁；病程6个月至8年，平均病程(4.23±1.19)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级17例。对照组男16例，女23例；年龄60～82岁，平均年龄(71.19±4.43)岁；病程6个月至7.5年，平均病程(4.15±1.21)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。本研究经院内医学伦理委员会审批，患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组 采用七步推拿法治疗，第一步为腘部松解法：患者俯卧，术者对患者下肢后部由上至下施以掌推手法，共3次，而后改施滚法，最后以拇指按揉患者腘窝及周边，若遇痛点或筋结则重点施术；第二步为拿法：患者仰卧，术者立于患侧，双手同时对患者下肢前部由上至下施以拿法，以胫骨前肌、股四头肌为重点施术区域，共3次；第三步为抱推法：术者虎口、食指桡侧、拇指尺侧形成环抱状，于患肢前部发力，自大腿上端推至踝部后返回，共3次，抱推时注意对筋结或痛点区域重点施术；第四步为循经点穴法：循患肢足阳明胃经自上至下、沿足太阴脾经自下至上，顺经气施以一指禅推法，均为2次，途经梁丘、伏兔、三阴交、足三里、血海、阴陵泉等穴位时停留片刻，而后点按鹤顶、内膝眼、阳陵泉；第五步为髌周松解法：术者拇指循患肢髌骨外侧弹拨，对筋结或痛点区域重点施术；第六步为推髌伸膝法，患者仰卧屈曲患肢，术者环抱患肢膝关节下端，同时拇指抵住髌骨下侧，而后发力使患者被动伸展，并以拇指顶推髌骨，共3次；第七步为拔膝侧牵法：患者仰卧屈曲患肢，术者立于患肢外下侧，分别握住患肢的腘窝下方与踝部，双手对称发力，腘窝侧手拔伸患肢膝关节达最大程度时突然加力、有控制地牵动膝关节，若患肢内翻则外牵，若患肢外翻则内牵，无畸形则向疼痛较轻侧牵动。每一步保持在15 min左右，3次/w，连续治疗4 w。

1.2.2观察组 采用七步推拿法治疗，方法同对照组，在此基础上联合针刺“相对穴”治疗。患者仰卧，患膝处垫枕，取阴陵泉、阳陵泉，局部消毒后采用0.35 mm×50 mm的毫针直刺33～50 mm，应用提插捻转、平补平泻的手法，得气后留针20 min，1次/d，连续5次后暂停2 d，共治疗4 w。

1.3观察指标 分别于治疗前1 d与治疗结束后第6个月检测相关指标：(1)活动能力：通过Lysholm膝关节评分〔8〕评估患者的膝关节活动能力，包括闭锁、疼痛、跛行、上楼梯、蹲姿等8个项目，分值范围0～100分，评分愈高表示患者的活动能力愈强。(2)生物力学参数：拍摄患者站立位的膝关节X线片，通过影像归档和通信系统测量支撑位最大内屈角(触地瞬间、支撑中期、支撑末期的最大内屈角)与最大伸膝肌肉力矩(触地瞬间、支撑末期的最大伸膝肌肉力矩)。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行独立样本t检验、配对样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组膝关节活动能力比较 治疗后第6个月，两组Lysholm膝关节评分均较治疗前1 d提升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后的膝关节活动能力比较分,n=39)

2.2两组膝关节支撑位最大内屈角比较 治疗后第6个月，两组膝关节支撑位触地瞬间、支撑末期的最大内屈角较治疗前1 d缩小，且观察组小于对照组，支撑中期的最大内屈角较治疗前1 d增大，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节支撑位最大內屈角、最大伸膝肌肉力矩比较

2.3两组最大伸膝肌肉力矩比较 治疗后第6个月，两组触地瞬间、支撑末期的最大伸膝肌肉力矩较治疗前1 d增大，且观察组触地瞬间的最大伸膝肌肉力矩大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组支撑末期的最大伸膝肌肉力矩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

KOA属于祖国医学中的“膝痛”“痹证”等范畴，常发于中老年群体。老年人正气不足，气血日益衰弱，易遭风湿寒等外邪侵害经络、关节，导致血瘀阻络、环流不畅，加之老年人的膝关节长期劳损，最终导致KOA的发生〔9〕。

KOA的病变部位是人膝部的脉络与经筋，膝部是阴阳经交会之处，而七步推拿法正是循足太阴脾经、足阳明胃经及沿途重点穴位进行推拿，能起到舒筋通络、活血化瘀的作用〔10〕。相较于传统推拿法，七步推拿法中的髌周弹拨法能改善人的髌周纤维组织弹性，加速髌骨软骨的新陈代谢，继而改善局部炎症反应；推髌伸膝法可松解粘连的软组织，继而提升关节活动度；拔膝侧牵法可恢复下肢的力线平衡，消除滑膜嵌顿与关节绞索〔11,12〕。但老年KOA患者关节退变严重，接受七步推拿法治疗仍有部分疗效不佳的情况。因此，本研究在七步推拿法基础上联合针刺“相对穴”治疗老年KOA，结果提示针刺“相对穴”联合七步推拿法能进一步恢复老年KOA患者的关节活动能力。本研究取阳陵泉、阴陵泉作为“相对穴”进行针刺治疗，阳陵泉为足少阳胆经之合穴，是八会穴之筋会，有祛除外邪、舒筋通络的作用；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，有清热燥湿、益气健脾、通经活络的功效〔13,14〕。此外，针刺阳陵泉、阴陵泉符合“从阳引阴、从阴引阳”的针灸理论，能发挥调节阴阳平衡的作用。因此，针刺“相对穴”联合七步推拿法治疗老年KOA可产生相辅相成的作用，进而显著改善患者的关节活动能力。

膝关节是人下肢的重要承重关节，关节稳定性依赖于周边肌肉强度。KOA患者的膝部通常伴有负荷紊乱，造成患肢关节的载荷应力分布异常，患者会因疼痛、不适感而在触地瞬间与支撑体位时降低关节伸展度，以减轻膝部负荷〔15〕。膝关节内屈角、伸膝肌肉力矩是能反映人步态状况与平衡功能的生物力学参数，是评估KOA患者预后的可靠指标〔16〕。本研究结果提示针刺“相对穴”联合七步推拿法能进一步改善老年KOA患者的步态与平衡功能。从解剖学角度来看，人体阴陵泉周边分布有膝下内动脉分支、腘动脉与胫神经，阳陵泉周边有膝下外侧动静脉与腓总神经，故刺激阴陵泉、阳陵泉有助于促进血液循环，进而提升肌肉的新陈代谢水平，增强肌力，同时还可改善神经损伤，进而改善自主神经功能，抑制肌肉萎缩，最终增强膝关节稳定性〔17,18〕。

综上所述，针刺“相对穴”有祛除外邪、健脾益气、舒筋通络的功效，并且有助于增强肌力、抑制肌肉萎缩，进而确保膝关节稳定，与七步推拿法联合可有效改善老年KOA患者的膝关节活动能力及生物力学参数，进而改善患者预后。