成人肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的现状调查与分析

吴珍明，罗宝嘉，蒋梦笑，王 纤，侯兵兵，吴剑辉

医源性皮肤损伤是指在医疗上由于某些仪器故障、操作不当或使用某些医疗材料造成的与原发病无关的皮肤损伤(不包括外科手术造成的手术部位皮肤破损、皮瓣坏死等并发症)[1]，可表现为皮肤发红、表皮破损、角质层缺失、压力性损伤等。据相关数据显示，国外的发生率约为16.5%[2]。肿瘤病人由于机体本身的营养状况差和抗肿瘤治疗的副反应，导致皮肤易发生破损和皮损后难以愈合[3]。因此，了解肿瘤外科病人医源性皮肤损伤的现况和原因十分必要。目前，国内的医源性研究主要集中在危重症病人[4]、老年人群[5]，少见肿瘤病人医源性皮肤损伤的报道。本研究通过对肿瘤病人医源性皮肤损伤的现况进行调查，进一步分析其影响因素，为后续有效的预防和针对性的干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年6月—2020年12月采用便利抽样方法，选取广州市某三级甲等肿瘤专科医院的成人住院病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁、可正常沟通和交流、同意参加调查。排除标准：入院前已发生皮肤破损、先天性皮肤疾病、与肿瘤治疗无关的皮肤损伤、精神或认知障碍。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 研究者自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、住院时间、护理级别、科室、治疗方式、进食方式、最近一次白蛋白和血红蛋白指标等。

1.2.2 肿瘤病人医源性皮肤损伤调查问卷 该问卷由研究者参考国内外文献[3,6-7]，咨询伤口护理专家后自行设计。该问卷的内容包括皮肤损伤的类型、皮肤损伤可能的原因、皮肤损伤处理的情况3部分。该问卷已经过有丰富的相关研究经验的科研专家及临床专业人员(1名高校护理学院的研究方向为肿瘤治疗的教授、1 名肿瘤外科教授、1名肿瘤内科教授、1 名肿瘤外科副主任护师、1名肿瘤外科主任护师) 审核、修改并进行了内容效度评定，专家评定内容效度为0.81，Cronbach′s α系数为 0.87。①皮肤损伤的类型：机械性皮肤损伤，即经皮血氧饱和度探头、胶布或敷料撕除、各类管道压迫、压力性损伤；药物性皮肤损伤，即药物外渗、药物引致的皮肤改变(痤疮样皮损)；化学性皮肤损伤，即消毒液(碘酒、碘伏、过氧化氢等)引起的皮肤损伤。②皮肤损伤的评估：包括皮肤损伤累及的范围大小、组织情况、颜色、严重程度、周围皮肤情况等。③皮肤损伤可能的原因：病人自身营养状况差，存在压力性损伤发生的风险(使用Waterlow风险评估量表评估判断是否存在压力性损伤发生风险)，使用黏性胶布或敷料，黏性胶布或敷料不恰当移除，医护人员意识薄弱等。④皮肤损伤处理：皮肤损伤的处理措施、转介、上报等具体情况。

1.3 调查方法与质量控制 研究开展前由研究者对研究小组成员统一进行医源性皮肤损伤相关知识和判别、问卷填写等事项的培训。研究小组成员由各科的压疮小组联络员组成，按不同的年资和层级3人组成1个调查小组。对符合纳入排除条件的病人在进行皮肤检查前，由经过统一培训的调查员采用统一语言对病人进行解释，并签署知情同意书。皮肤检查的地点为病人所在的病房，清除陪人后床帘遮挡，确保病人隐私和无外界干扰。病人皮肤状况的判定需调查小组3位成员一致通过方可确认，如出现皮肤损伤类型判断有歧义、混淆的，需报告研究者，由研究者进行确认。本研究的研究者为获得专业资质且从事肿瘤护理7年的造口治疗师，对肿瘤治疗相关皮肤损伤的判别和处理经验丰富，可准确判断肿瘤病人皮肤损伤的类型。

本研究严格遵循知情同意原则、保密原则和自愿原则。问卷填写完成后当场收回，当场检查填写质量并补充。本研究共调查了736例病人，回收有效问卷 736份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共调查736例肿瘤住院病人，年龄(53.46±13.30)岁，住院时间2～76(8.48±7.24)d，最近一次白蛋白(39.78±6.16)g/L，最近一次血红蛋白(120.75±21.80)g/L，其他一般资料见表1。

表1 病人一般资料(n=736)

2.2 病人医源性皮肤损伤发生情况 本研究736例肿瘤住院病人中，30例发生医源性皮肤损伤，发生率4.08%，其中23例为机械性损伤，5例为药物性损伤，2例为化学性损伤。手术治疗的病人中13例(3.07%)发生医源性皮肤损伤，化疗病人中9例(4.25%)发生医源性皮肤损伤；接受放疗的病人中，8例(8.00%)发生医源性皮肤损伤。

2.3 肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的原因 本研究中23例发生医源性机械性皮肤损伤的肿瘤住院病人，12例(52.17%)为不恰当的撕除胶布导致的皮肤撕脱。其他医源性机械性皮肤损伤的原因见表2。

表2 肿瘤住院病人医源性机械性皮肤损伤的原因分析(n=23)

2.4 肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的因素分析

2.4.1 单因素分析 单因素分析只显示有统计学意义的结果，结果显示肿瘤住院病人发生医源性皮肤损伤与治疗方式、有无压力性损伤风险、住院时间有关(P<0.05)。见表3。

表3 肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的单因素分析 单位：例

2.4.2 多因素分析 以发生医源性皮肤损伤为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的3个变量作为自变量进行Logistic回归分析。自变量赋值见表4。结果显示，有压力性损伤风险、手术治疗、住院时间≥15 d是肿瘤住院病人发生医源性皮肤损伤的独立风险(P<0.05)。详见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 胶布撕除、固定带固定过紧、骨突处和医疗器械压迫是导致肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的主要原因 本研究结果显示，736例病人中30例发生医源性皮肤损伤，发生率为4.08%。高于葛海娇[8]报道的非肿瘤住院病人0.85%的发生率。导致肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的主要原因包括胶布撕除、局部皮肤受压(压力性损伤)、管道压迫、呼吸面罩压迫、经皮血氧饱和度探头压迫固定带过紧，与杨童玲等[7]针对新生儿的研究结果类似。研究指出，住院病人院内发生皮肤撕脱伤最常见的发生原因为不恰当的撕除黏性胶布或敷料[9-10]。肿瘤病人由于疾病原因，皮肤弹性差，尤其是接受放化疗后机体抵抗力减退，皮肤变薄，屏障作用降低，敏感性升高与正常人群的皮肤相比，肿瘤病人的皮肤更易于受损或破损后不容易愈合[6]。此外，本研究中57.61%(424/736)的病人接受了手术治疗，术后伤口通常需要每日或数日更换敷料，渗液量较多的伤口甚至需要每日更换多次敷料，同一部位重复撕除胶布或敷料会对皮肤造成损伤[10]。敷料更换过程涉及原有固定胶布的撕除、敷料移除、干洁胶布的粘贴。有研究指出，换药过程被认为是最痛苦的操作之一，在换药时若缺乏必要的皮肤保护技巧，皮肤表层会因敷料及固定胶布的移除而受损，导致病人疼痛、伤口感染风险增加[11]。研究指出，对皮肤脆弱的病人，在撕除胶布前用生理盐水浸湿黏胶或使用专用溶解黏胶的液体敷料如剥离剂协助去除胶布，粘贴时从中间向两侧无张力抚平[12-13]，可有效减少医源性皮肤损伤的发生。

本研究中5例(21.74%)病人因腹带固定过紧导致医源性皮肤损伤的发生。术后固定带如胸带、腹带等的加压而造成伤口周围皮肤的末梢循环不良。而经过放疗、化疗后再手术的病人更因放射线和化疗药物对局部皮肤的成纤维细胞及血管内皮细胞再生能力有抑制、损伤作用,导致皮肤微血管损害、营养障碍而容易发生损伤[14]。提示使用胸带、腹带等固定的病人应关注其皮肤的状态，在保证固定有效性的前提下建议适当进行减张处理，尽早解除受压局部皮肤的压力，以减轻缓解受伤局部皮肤的压力，胸带、腹带捆绑过紧对局部皮肤造成损害。

值得注意的是，本研究中5例病人因医疗器械压迫(管道、呼吸面罩和经皮血氧饱和度探头)所致医源性皮肤损伤，占医源性皮肤损伤原因的13.33%，与Jackson等[15]的一项系统评价所报道的14%接近。肿瘤病人因疾病代谢状态和相关治疗的影响，其皮肤对外源性压力、摩擦力、潮湿等因素的耐受性下降，当局部持续受压未及时缓解，组织持续缺血缺氧而出现压力性损伤。研究认为，皮肤表面、皮下组织的温度和湿度受皮肤与器械之间界面空气流动的影响，器械的长时间持续作用将削弱局部皮肤组织的耐受性[16]。2019年压力性损伤指南建议[17]，皮肤的评估和保护应作为压力性损伤预防的优先考虑措施，对存在压力性损伤风险的病人，建议使用记忆性充气床垫。同时特别指出，在进行皮肤评估时应关注医疗器械和器械周围的皮肤是否存在损伤的迹象并作为日常护理工作的组成部分。

3.2 接受手术治疗、住院时间越长、有罹患压力性损伤风险的肿瘤病人更倾向于发生医源性皮肤损伤 本研究结果显示，接受手术治疗、住院时间≥15 d、有罹患压力性损伤风险是导致肿瘤病人发生医源性皮肤损伤的独立风险因素。根治性的肿瘤外科手术后，大多数病人因手术伤口疼痛、活动受限导致体位变换和自主活动减少，同时机体营养失衡进一步导致组织的耐受性下降，皮肤发生压力性损伤的风险较高。有研究显示，皮肤和软组织的耐受力是压力性损伤的关键因素。皮肤和软组织耐受性较差的病人，局部皮肤持续受压较短时间即可出现压力性损伤。此外，手术治疗的病人因伤口或管道包扎固定、生命体征的监测等需要大量使用敷料或黏性胶布、黏性产品如电极片，局部皮肤极易因敷料、胶布等黏性材料的反复移除而导致破损，且已被证实是导致住院病人发生皮肤撕脱的重要原因[18]。此外，本研究的结果提示随着病人住院时间的延长，发生医源性皮肤损伤的风险增加，这可能与更长的住院时间内，病人的皮肤接受各类消毒剂、黏性产品和医疗护理操作更多，发生破损的潜在风险增加有关。

本研究还发现，有罹患压力性损伤风险是导致住院肿瘤病人发生医源性皮肤损伤的影响因素。从本研究中使用的压力性损伤风险评估工具Waterlow量表的判别项目上看，住院肿瘤病人大多存在不同程度营养失衡、多种药物使用(如抗生素、止痛药、化疗药物)和活动受限，部分病人还伴有神经、感知觉障碍等问题，这些特点往往导致病人的皮肤耐受性、组织成分、氧合灌注、弹性发生改变而削弱防御功能，当皮肤遇到外界机械性、药物、理化刺激时受损的屏障功能无法正常发挥抵御作用而导致医源性皮肤损伤的发生[19-20]。提示对肿瘤住院病人进行准确、及时的压力性损伤风险评估，明确病人的皮肤状态、感知觉、组织关注等整体健康情况，分析可能存在的风险因素，通过针对性的预防措施，减少乃至避免压力性损伤的发生，在一定程度上可降低病人皮肤发生医源性损伤的风险，维持病人皮肤的完整性。

综上所述，胶布撕除、固定带固定过紧、骨突处和医疗器械压迫是导致肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的主要原因，接受手术治疗、住院时间越长、有罹患压力性损伤风险的肿瘤病人更易发生医源性皮肤损伤。临床工作中应通过相关知识和技能的培训规范医护人员医用胶布、医疗器械的使用，重点关注手术治疗和住院时间较长的病人，加强病人骨突处和与固定带、医疗器械等接触皮肤的评估和护理，以期降低肿瘤住院病人医源性皮肤损伤的发生。