经皮经肝胆管穿刺引流术对急性梗阻性化脓性胆管炎的CPR及ALT影响

易凡

（沈阳医学院附属中心医院急诊科，辽宁 沈阳 110024）

急性梗阻性化脓性胆管炎多发于老年人群体，具有起病急、发展快、病死率高等特点，是肝胆外科临床较为常见的一种危急重症[1]。该病主要是由于胆管出现梗阻或者感染，造成胆内压升高以及损伤肝脏胆血屏障，引发细菌与毒素进入血循环系统，最终造成以肝胆系统损伤为主并伴有全身多器官损害的感染性疾病[2]。胆道减压、解除梗阻是现阶段临床治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的关键。随着微创技术的不断完善，超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）与经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）均不断普及应用，而ERCP虽具有创伤小、操作简单等优势，但该术对降低胆管内高压效果不理想。PTCD不仅可减压引流、解除梗阻，还可抑制炎症因子，提高肝功能。有研究发现[3]，PTCD能缓解急性梗阻性化脓性胆管炎患者的炎症反应，并改善临床症状，从而缩短住院时间。基于此，本研究回顾性分析2016年9月至2018年5月本院收治的114例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料，旨在分析PTCD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年9 月至2018 年5 月本院收治的114 例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料，按照治疗方法分为对照组与观察组，每组 57 例。对照组男 27 例，女 30 例；年龄 40～74岁，平均（62.15±4.52）岁；发病至就诊时间1～5 d，平均（3.62±1.20）d；胆道结石37例，胰腺癌12例，胆管癌8 例。观察组男32 例，女25 例；年龄42～74岁，平均（63.52±4.28）岁；发病至就诊时间2～5 d，平均（3.89±1.14）d；胆道结石35例，胰腺癌13例，胆管癌9 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究已获得本院伦理委员会审核批准。纳入标准：出现Charcot 三联征，即腹痛、黄疸、寒战高热，并伴有Reynolds 五联征：中枢神经系统抑制、休克；体征检查：体温＜36 ℃或体温＞39 ℃，脉搏＞120 次/min；白细胞计数＞20×109/L；血培养呈阳性。排除标准：存在手术禁忌证、肝病病史者；合并严重凝血功能障碍、心肝肾功能不全、免疫功能异常者；伴有其他器官、系统严重感染者。

1.2 方法 患者入院后，均接受常规禁食水、补液、抗感染、营养支持等治疗，并行肝功能、血常规、影像学、心电图等检查，在24 h内进行手术治疗。

对照组患者采用ERCP治疗，具体方法：常规局部麻醉后，将十二直肠镜置入十二直肠降部乳头端处，在十二直肠镜引导下，若为壶腹部结石，则采用针状刀切开乳头端后，清除结石，并置入造影导管；若为非壶腹部结石，则可采用含有的导丝切刀切开乳头端后，行插管，抽取少量胆汁后将造影剂注入；若为胆总管结石，则需根据患者手术耐受性决定是否选择在术中取出或者行二次治疗；最后留置鼻胆引流管，并衔接引流袋。

观察组采用PTCD 治疗，具体方法：患者取左侧卧位或者平卧位，常规消毒铺巾；借助超声阴道，选择肝内扩张胆管（直径较大、走向较直）作为靶点胆管；以腋中线作为穿刺点，给予2%利多卡因局部麻醉后，穿刺靶点胆管，穿刺成功后，取出针芯，置入导丝，并在超声引导下明确导丝位置，然后，沿着导丝将套管置入胆管内，通过介入交换将引流管置入胆管内，放出少量胆汁后，注入造影剂。置入导丝，退出导管，并置入引流管，待造影明确引流管置于胆管内后，将导丝拔出，固定套管，最后连接引流管。

1.3 观察指标 ①比较两组炎症因子水平，在术前和术后3 d分别于晨起采集患者的静脉外周血液5 ml，并将其置入离心机，离心10 min 后，取上层血清，运用酶联免疫吸附试验测定法检测C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。②比较两组肝脏生化指标水平，在术前和术后3 d 分别于晨起采集患者的静脉外周血液5 ml，离心10 min 后，取上层血浆，采用生化分析检测仪测定丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸基转移酶（AST）。③比较两组术后症状缓解时间和住院时间，症状主要包括寒战、高热、腹痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子水平比较 术前，两组CRP、TNF-α 水平比较差异无统计学意义；术后3 d，观察组CRP、TNF-α 水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组炎症因子水平比较（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

表1 两组炎症因子水平比较（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

注：CRP，C反应蛋白；TNF-α，肿瘤坏死因子-α

组别对照组（n=57）观察组（n=57）t值P值术后3 d 20.65±3.18 15.16±3.67 5.69＜0.05 CRP（mg/L）术前84.25±12.69 85.15±13.25 0.35＞0.05术后3 d 36.21±5.62 30.21±5.17 3.93＜0.05 TNF-α（pg/ml）术前32.51±5.98 33.65±5.63 0.69＞0.05

2.2 两组肝脏生化指标水平比较 术前，两组ALT、AST水平比较差异无统计学意义；术后3 d，观察组ALT、AST 水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肝脏生化指标水平比较（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

表2 两组肝脏生化指标水平比较（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

注：ALT，丙氨酸转移酶；AST，天冬氨酸基转移酶

组别对照组（n=57）观察组（n=57）t值P值术后3 d 77.62±16.59 64.15±14.25 3.08＜0.05 ALT术前182.65±23.69 185.24±20.61 0.41＞0.05术后3 d 86.52±15.25 62.51±12.69 6.05＜0.05 AST术前208.15±34.15 210.15±36.47 0.20＞0.05

2.3 两组症状缓解时间和住院时间比较 术后，观察组寒战缓解时间、高热缓解时间、腹痛缓解时间以及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组症状缓解时间和住院时间比较（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

表3 两组症状缓解时间和住院时间比较（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

组别对照组（n=57）观察组（n=57）t值P值寒战缓解时间1.96±0.25 1.13±0.12 14.97＜0.05高热缓解时间2.39±0.69 2.09±0.15 2.12＜0.05腹痛缓解时间9.25±1.54 8.12±1.28 2.82＜0.05住院时间14.65±2.17 10.25±2.65 6.42＜0.05

3 讨论

胆管梗阻易增加胆管内压，造成细菌感染而诱发急性梗阻性化脓性胆管炎，最终导致患者出现寒战、高热以及右上腹剧烈疼痛等症状。若患者不及时就诊或者治疗不彻底，胆内压升高，将会造成胆管内上皮细胞出现不同程度坏死，从而增加毒素或者细菌入侵血液循环的风险，甚至并发肾衰竭、腹膜炎、感染性休克等疾病，危及患者生命安全[4]。因此，早期预防和有效治疗对控制急性梗阻性化脓性胆管炎病情具有重要意义。现阶段，胆管减压是临床解除肠梗阻的常用方法，而治疗急性梗阻性化脓性胆管炎方式多样，如药物治疗、微创手术治疗等，但由于部分老年患者机体功能较差，单纯的药物治疗缓解临床症状效果并不理想，因此，临床将微创手术作为治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者的首选方式[5]。

ERCP 是通过将十二指肠镜插至十二直肠降部，并由活检管道内导入造影导管，注入造影剂后行X 线透视，由此清晰显示胰胆管结构和病变部位，且具有创伤小、无切口、操作简单的优势，但该术式易损伤急性炎症水肿期患者的邻近器官[6]。本研究结果表明，术后3 d，观察组CRP、TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），观察组ALT、AST 水平均明显低于对照组（P＜0.05）。表明PTCD 能缓解急性梗阻性化脓性胆管炎患者的炎症反应以及肝功能。PTCD在超声引导下能显示穿刺针、引流，利于避开肿瘤病灶组织到达胆管靶点，同时，还能区分已扩张的肝内胆管与邻近血管，从而为准确选取穿刺部分提供保障，提高一次性穿刺成功率以及穿刺的安全性[7]。此外，PTCD 通过放置引流，有利于预计胆汁充分排出和有效引流，减轻胆道压力以及肝损伤，进而缓解肝胆炎症反应，改善肝功能。本研究结果还表明，术后，观察组寒战缓解时间、高热缓解时间、腹痛缓解时间以及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。表明PTCD 能改善急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床症状，从而利于缩短住院时间。PTCD 能一次性去除胆管内结石，有助于缓解疾病病情，加之PTCD改善肝胆炎症效果显著，从而能够快速缓解患者腹痛、高热等临床症状[8]。

综上所述，PTCD 能缓解急性梗阻性化脓性胆管炎患者的炎症反应，同时，可有效缓解患者的临床症状及肝功能，缩短住院时间，值得临床推广。