超声引导下骶管与髂筋膜间隙阻滞在小儿发育性髋脱位矫正术中的应用比较

蒋富国

（北京朝阳急诊抢救中心，北京 100020）

临床针对发育性髋脱位（DDH）主要采取外科矫正术治疗，能有效改善临床症状[1-2]。但小儿机体系统尚未完全发育，麻醉风险高于成人，是临床麻醉关注的重点。相对于传统的解剖定位盲探下操作，超声引导下的神经阻滞不但能提升阻滞的精准性，而且能降低相关并发症发生率及局部麻醉药用量。既往，全麻诱导后行超声引导下骶管阻滞麻醉是下肢手术中麻醉师常用的下肢外周神经阻滞方法，不但能起到较好的术后镇痛，还能降低术中麻醉药物及阿片类药物用量，加快患者康复进程。目前，全麻诱导后行超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉已逐渐被应用于小儿手术中，但并未普及[3-5]。关于上述两种麻醉方式的应用效果尚未完全明确。基于此 ，本研究选取 2017 年 1 月至 2018 年 10 月本院收治的60例实施DDH矫正术患儿作为研究对象，旨在分析上全麻诱导下行超声引导骶管阻滞麻醉与髂筋膜间隙阻滞麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2018 年10月本院收治的60例实施DDH矫正术患儿的临床资料，根据麻醉方式的不同分为A 组（n=35）与B 组（n=25）。A 组女 17 例，男 18 例；年龄 2～6 岁，平均（4.83±1.06）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例；体质量10～30 kg，平均（20.55±1.05）kg。B 组女 12 例，男 13 例；年龄 2～7 岁，平均（4.75±1.02）岁；ASA 分级：Ⅰ级 18 例，Ⅱ级7 例；体质量11～28 kg，平均（20.33±1.02）kg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患儿家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合小儿DDH矫正术指征；病例资料完整。排除标准：心、肝、肾等器官疾病；精神疾病；麻醉药物严重过敏；手术耐受力弱；凝血功能障碍；恶性肿瘤；处于急性感染期。

1.3 方法 两组患儿均于术前2 h禁饮，术前6 h禁食。患儿进入手术室后常规监测心电图、脉搏氧饱和度以及无创血压，开放外周静脉。全麻诱导给予0.1 mg/kg咪达唑仑（吉林津升制药有限公司，批号：20160506，规格：1.5 ml∶7.5 mg）+2 mg/kg丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160806，规格：10 ml∶50 mg）+3 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20160808，规格：2 ml∶0.1 mg）+0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江华海药业股份有限公司，批号：20160906，规格：10 m∶l100 mg）。在肌松药起效后后实施气管插管，呼吸参数设置为潮气量8 ml/kg，呼吸频率12～20次/min，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg。

1.3.1 A组 全麻诱导后及手术开始前0.5 h，实施超声引导下骶管阻滞麻醉。使用美国MicroMaxxSonoSite超声定位仪，线阵探头频率5～12 MHz。在穿刺区域内使用灭菌耦合剂涂抹皮肤，并套无菌保护套于探头上。患儿呈侧卧位，对双侧骶角中点进行定位标记。首先利用短轴定位2个高回声骶骨角之间的暗区骶裂孔，椎体与韧带间的黑色区域为骶管腔。注药时进行长轴定位，选择两侧骶角间骶管腔最厚处为穿刺点并标记，分辨骶岬及深部骶骨椎体面，椎体上侧黑色区域是骶管腔隙，上侧带状高回声是骶尾韧带。使用平面内技术进针，选择5 ml注射器穿刺针头，利用泵用注射导线与内装局部麻醉药物的注射器相连。在穿破骶尾韧带时，超声显示出特征性的折叠与回弹，同时可观测到针尖穿入骶管腔。注药后观测骶管腔增宽与骶尾背侧韧带，注射0.2%浓度1 ml/kg罗哌卡因（山东方明药业集团股份有限公司，批号：20160909，规格：按C17H26N2O·HCl计10 ml∶75 mg）。阻滞麻醉结束15 min后实施DDH手术，术中吸入1～1.5 MAC 七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，批号：20160711，规格：250 ml）维持麻醉。

1.3.2 B 组 全麻诱导后及手术开始前0.5 h，实施超声引导下髂筋膜问隙阻滞。患儿保持仰卧位，使用美国SonoSite Micro Maxx生产的超声定位仪，线阵探头频率5～12 MHz。于患侧下肢平行腹股沟韧带处放置超声探头，左右扫动，先找到股动脉，然后再沿股动脉向外侧移动扫描，直至可以显示股动脉、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超声定位找到髂筋膜间隙。常规消毒穿刺点，在超声探头外套上无菌保护套，使用10 ml 注射针头以平面内法在探头外侧进针，当针尖穿过髂筋膜时，可能会有突破感，此时超声下可能看见髂筋膜折断，针尖位于髂筋膜下方，回抽无血无气后，注入1～2 ml 0.9%氯化钠溶液再次确认针尖的位置是否合适，是否在髂筋膜与髂腰肌之间，如果针尖位置合适，注入局麻药0.2%浓度1 ml/kg罗哌卡因，在注入局麻药的同时，可在超声下看到局麻药由内向外将髂筋膜推开的图像。阻滞麻醉结束15 min 后实施DDH手术。术中实施同A组一致的麻醉维持方案。两组手术结束后送至麻醉恢复室继续观察。术后均实施芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）：负荷剂量芬太尼0.5 μg/kg，背景剂量0.3 μg/（kg·h），按压量0.1 μg/kg，锁定时间15 min。两组均进行为期7 d的随访。

1.4 观察指标 ①比较两组麻醉期间运动阻滞起效时间、镇痛维持时间、感觉阻滞起效时间。②使用改良面部表情评分法（FLACC）评估患儿术后6、12、24、48 h 时疼痛情况，包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性5 项，每项0～2 分，总分10 分。③并发症发生率：包括呼吸抑制、穿刺异常、心动过缓、恶心呕吐。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，组间单个指标多个时点比较采用一般线性重复度量F分析检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 A组运动阻滞恢复时间、感觉阻滞起效时间均短于B 组，镇痛维持时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

表1 两组麻醉效果比较（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

组别A组（n=35）B组（n=25）t值P值运动阻滞起效时间（min）5.13±1.39 9.84±1.02 13.837 0.000感觉阻滞起效时间（min）3.22±0.98 7.21±1.12 14.648 0.000镇痛维持时间（h）10.01±0.58 8.74±0.32 9.909 0.000

2.2 两组FLACC评分比较 术后6 h，两组FLACC评分比较差异无统计学意义；术后12、24、48 h，A组FLACC评分均低于B组（P＜0.05），见表2。

表2 两组FLACC评分比较（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

表2 两组FLACC评分比较（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

组别A组（n=35）B组（n=25）F 组间/P 组间值F 时点/P 时点值F 组间·时点/P 组间·时点值术后6 h 1.44±0.05 1.42±0.04术后12 h 4.60±0.12 6.22±0.22术后24 h 3.74±0.32 5.56±0.58术后48 h 2.66±0.25 3.01±0.14 187.517/＜0.001 1124.846/＜0.001 35.304/＜0.001

2.3 两组并发症发生率比较 术中及随访7 d 内，A组并发症发生率低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

DDH是一种比较常见的儿童下肢畸形，如果未及时进行治疗，后期会引发各种退行性疾病，不利于患儿的成长发育。但是由于DDH 矫正术涉及范围较广，术后痛感较强，若是单纯使用阿片类药物镇痛，会增加术后不良反应发生风险，故完善围术期镇痛对改善患儿预后至关重要[6]。

本研究中在全麻诱导后实施髂筋膜间隙阻滞麻醉以及骶管阻滞麻醉，以期达到良好镇痛效果的同时，减少术中麻醉药物以及术后镇痛阿片类药物的用量。传统的阻滞操作均于解剖定位盲探下操作，将药物注射到血管或髂筋膜间隙以外的风险大，易导致并发症发生或阻滞不全。本研究利用超声进行引导，能很好地解决上述问题。因为外周神经组织能依靠神经束膜高回声进行判断，在超声下神经呈蜂窝状或束状结构，靠近神经根的神经含水量多表现为低回声，远端外周神经有丰富的脂肪和间质结构表现为高回声。超声定位引导可清晰地显示骶尾韧带、骶骨角与四周组织的解剖关系，显示股动脉、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超声定位有助于在阻滞麻醉中直观寻找神经，一次进针即可到达目标神经，缩短寻找目标神经及麻醉操作时间，能更好地进行神经阻滞[7]。并且，利用彩超血流成像能清晰呈现相邻血管中的血流信号，动态监测局麻药的扩散以及在神经四周的分布情况，准确掌握麻醉药物用量，在达到较好的麻醉、镇痛效果的同时也能减少药物毒性，降低术中呼吸抑制、心动过缓以及术后恶性呕吐发生率[8]。此外，在超声引导下麻醉操作者能获取穿刺区域的实时动态解剖信息，提升神经定位的准确性，减少穿刺异常发生。本研究结果表明，A组运动阻滞恢复时间、感觉阻滞起效时间均短于B组，镇痛维持时间长于B组（P＜0.05）；术后12、24、48 h，A组FLACC评分均低于B组，且术中及随访期，A组并发症发生率低于B组（P＜0.05）。表明全麻诱导后超声引导下骶管阻滞用于小儿DDH矫正术中，能获取较好的麻醉效果，减弱术后疼痛感，降低并发症发生率。分析原因为，髂筋膜间隙是一个浅在的腔隙，其后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。髂筋膜间隙阻滞相对简单，可作为股神经阻滞或腰丛阻滞的补充，其机制为股神经和股外侧皮神经、闭孔神经均位于髂筋膜下方。但在髂筋膜下注射局麻药，位置离神经较远，局麻药物需从髂筋膜下方扩散到达这些神经，继而延长了运动阻滞恢复时间以及感觉阻滞起效时间，且会在一定程度上减弱镇痛效果；且该种麻醉方式会抑制交感神经，扩张外周血管，麻醉过程中会引发呼吸抑制以及心动过缓。骶管阻滞是将局麻药经骶裂孔注射于骶部硬膜外间隙，阻滞骶神经，使其支配的区域暂时性麻痹。丰富的静脉丛能够快速地吸收局麻药物，达到很好的术中及术后镇痛效果。该种麻醉方式能保留患儿自主呼吸，可最大范围减少对于患儿呼吸系统的干扰；局麻药物被充分吸收能减少静脉麻醉药物用药，可减少循环波动[9-10]；并且在超声引导下能有效掌握麻药用量以及扩散情况，局部毒性反应小，安全性高。

综上所述，超声引导下骶管阻滞用于小儿DDH矫正术中，能获取较好的麻醉效果，减轻术后疼痛感，降低并发症发生率，安全性高。