硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位应用于妊娠期糖尿病产妇的效果

雷燕霞，贺艳兰，肖燕

深圳市南山区妇幼保健院，广东 深圳 518067

0 引言

妊娠期糖尿病是怀孕后出现的糖尿病，分娩时因其糖代谢紊乱，可引起羊水过多、巨大儿、胎儿宫内窘迫等情况，增加分娩难度，加大围产儿死亡的风险。硬膜外分娩镇痛具有强镇痛效果，可在一定程度上减少血糖波动，保持孕妇分娩期血糖稳定，但该方法并不能完全缓解宫缩痛，部分产妇由于宫缩疼痛剧烈，易出现精神紧张疲劳，引发血管收缩、胎盘血流减少等一系列内分泌反应，延长产程，影响母婴结局。研究认为[1]，将体位管理与分娩镇痛联合可缩短产妇产程，预防新生儿窒息。目前临床常用体位以仰卧位为主，有利于助产士进行胎心监护、触摸宫缩、观察子宫形态等医疗操作，但长时间保持该体位可压迫腹主动脉以及下腔静脉，限制胎盘血流供应，延缓胎头下降，导致产程延长，造成胎儿宫内缺氧[2]。孙爱莲[3]等人在其研究中表明，侧卧位可减少子宫对腹主动脉的压迫，确保有效收缩，保持胎盘血液循环，避免胎儿宫内缺氧。以改良腰麻侧卧位为主的待产体位在其侧卧位上对其骨盆倾斜度进行调整，增宽骨盆后三角空隙，使胎儿顺应产道，增加胎头下降速度，将其用于该类产妇可能会更有效。基于此，本院将探讨硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位应用于妊娠期糖尿病产妇的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将本院2020年7月-2021年6月收治的120例妊娠期糖尿病产妇分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。对照组年龄20～32岁，平均（26.71±3.58）岁；孕周38～41周，平均（39.83±1.24）周；镇痛时宫口开大2～4cm，平均（3.21±0.29）cm；孕妇类型：经产妇28例，初产妇32例。观察组年龄20～33岁，平均（26.69±3.47）岁；孕周38～41周，平均（39.87±1.21）周；镇痛时宫口开大2～4cm，平均（3.19±0.32）cm；孕妇类型：经产妇27例，初产妇33例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究获伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

纳入标准：①符合妊娠期糖尿病的诊断标准[4]；②头位单胎妊娠；③可经阴道分娩。排除标准：①凝血功能障碍者；②严重肝肾功能不全者；③胎儿畸形；④巨大儿。

1.2 方法

两组均于分娩过程中予以生命体征、胎心、宫缩、血糖等常规监测，并采用拉玛泽呼吸方法减痛。

对照组采用硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合传统卧位。硬膜外分娩镇痛冲击量给药：分娩前告知孕妇硬膜外分娩镇痛相关知识，使其充分了解，以增强其阴道分娩信心；待其宫口开大2cm后，选择L3～4椎间隙为镇痛注射点注入1%利多卡因（上海朝晖药业，国药准字H31021072，规格5mL/支）5mL，观察5min无脊麻现象后，再次注入0.18%罗哌卡因（迪施力，国药准字H20133178，规格10mL/支）8～10mL进行分娩镇痛，于头部方向留置硬膜外导管并进行固定。同时采用仰卧位进行待产。

观察组采用硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位。镇痛方式如对照组。体位安置：助产士指导产妇取左侧或右侧卧位，使其臀部后移，双腿屈曲以接近腹部，将软垫垫于子宫近床侧，使子宫维持于腹部正中，以增加其舒适。

两组均持续观察至胎儿正常分娩后2小时。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组产程时间、血糖水平、新生儿情况以及分娩结局。

（1）产程时间：分娩期间记录两组潜伏期、活跃期、第二产程以及第三产程进展情况。

（2）血糖水平：分娩期间，采集产妇潜伏期、活跃期、第二产程手指末端血进行血糖监测。

（3）新生儿情况：分娩后，采用Apgar评分[5]对新生儿心率、皮肤颜色、呼吸、肌张力及喉反射5个方面进行评估，每个方面均为0～2分，总分10分，分3级。Ⅰ级（8～10分）为正常；Ⅱ级（4～7分）为轻度窒息；Ⅲ级（0～3分）为重度窒息。

（4）分娩结局：分娩期间观察并记录两组自然分娩、剖宫产、手术助产的发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 产程时间对比

观察组潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 产程时间对比（，h）

表1 产程时间对比（，h）

2.2 血糖水平对比

观察组潜伏期、活跃期、第二产程血糖均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 血糖水平对比（，mmol/L）

表2 血糖水平对比（，mmol/L）

2.3 新生儿情况对比

观察组Apgar评分Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的分布情况优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 新生儿情况对比[n（%）]

2.4 分娩结局对比

观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率、手术助产率均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 分娩结局对比[n（%）]

3 讨论

妊娠期糖尿病是由母体糖代谢异常引起的孕后首发糖尿病，部分产妇由于宫缩疼痛剧烈常引起儿茶酚胺含量升高，子宫血流量减少，严重可造成胎儿缺氧，导致宫内窒息。腰麻硬膜外联合麻醉具有药物起效快的特点，将其应用于硬膜外分娩镇痛，可调节血糖波动，缓解宫缩阵痛，但受产妇情绪的影响，易引起子宫局部前列腺素水平下降，从而抑制子宫收缩，阻碍宫口扩张，导致产程延长。研究表明[6]，合理选择待产体位可在一定程度上缩短产程，降低并发症发生率。既往待产过程常以仰卧位进行胎心监护、宫缩触摸、子宫形态观察等操作，但受胎背重力的影响，长时间保持平卧位可导致胎儿出现持续性枕后位以及枕横位，引起宫缩乏力，延长产程，影响胎儿分娩[7]。以改良腰麻侧卧位为主的待产体位通过重新调整骨盆倾斜度，使胎儿与产道的协调性增加，促使其胎头下降，将其用于妊娠期糖尿病产妇可能会弥补既往卧位的不足。

观察组潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程时间均短于对照组；观察组Apgar评分Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的分布情况优于对照组（P＜0.05），说明硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位可缩短产程，减少出血量，降低新生儿不良呼吸事件发生率。首先，于第一产程给予硬膜外分娩镇痛冲击量可迅速缓解宫缩阵痛，使产妇达到睡眠状态，促使其体力恢复，而改良腰麻侧卧位可使耻骨弓前移，增加骨盆中下段前后径，以此避免骨盆倾斜，增宽骨盆后三角空隙，使胎儿与产道相协调，有利于胎儿旋转和下降，二者联合可缩短产程时间，促使胎儿迅速分娩，避免其窒息的发生。其次改良腰麻侧卧位可解除双下肢强制弯曲，减少腰骶部压迫，从而使产妇腹部肌肉放松，减轻其对子宫的压力，以此保持子宫收缩力量，纠正胎头枕位异常，促使其迅速分娩。同时侧卧位不但可使臀部肌肉放松，降低胎儿下降阻力，而且可放松其盆底肌肉，促使宫颈扩张，避免子宫压迫其腹主动脉以及下腔静脉，维持子宫、胎盘血液循环，从而增加胎儿供氧以缓解其在子宫收缩时产生的短暂缺氧，进而减少新生儿窒息的发生。

本研究中观察组潜伏期、活跃期、第二产程血糖均低于对照组，观察组自然分娩率（86.67%）高于对照组（61.67%），剖宫产率（8.33%）、手术助产率（21.67%）均低于对照组（5.00%）、（16.66%）（P＜0.05），说明硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位可降低产妇血糖水平，提高自然分娩率。于分娩期间给予硬膜外分娩镇痛可通过缓解产妇宫缩镇痛，使其处于放松状态，防止机体出现应激反应，从而抑制皮质醇分泌，有效避免因其应激反应增加而引起的血糖大幅度升高，促进自然分娩[8-10]。同时，在其基础上进行改良腰麻侧卧位安置，可进一步放松产妇肌肉，缓解疼痛状态，以最大限度地调动其身体控制感，促使子宫正常收缩，防止胎头枕位异常，避免不必要的剖宫产及手术助产。

综上所述，将硬膜外分娩镇痛冲击量给药联合以改良腰麻侧卧位为主的待产体位应用于妊娠期糖尿病产妇中，可通过降低其血糖水平，缩短产程，增加自然分娩率，从而减少新生儿窒息的发生。