真武汤加减联合环孢素A治疗RNS临床疗效研究

杨瑜娜，罗景文，罗文强，陈泰华

1.兴宁市中医院，广东 兴宁 514500；2.梅州市人民医院，广东 兴宁 514000；3.兴宁市人民医院，广东 兴宁 514500；

0 引言

难治性肾病综合（RNS）是指激素抵抗、激素依赖或反复发作，且不能耐受激素副作用，而难以继续用药原发性肾病综合征（PNS）。目前，关于RNS的患者，治疗基本上是针对免疫抑制与细胞增生的抑制[1]。由于RNS有着其独特的内在机制与特点，在病因病机和临床表现方面与激素敏感性肾病综合征不同，RNS的治疗较敏感NS副作用更大、更多，探讨联合中医治疗RNS以减少副作用和并发症，一些合并肝肾等脏器损害多不适宜进行西药治疗，故需寻找治疗RNS确实有效的理想药物及资料方法，而加强中西医结合治疗RNS的研究，具有重要意义[2]。在中医范畴内，RNS多辩证为脾肾两虚范畴，治疗本病以辨证施治为主，讲究从整体入手，关注同病异治与异病同治，且无明显毒副作用[3]。治疗可选健脾益肾之法，达到标本兼治的效果，真武汤本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。于此，本研究以此为组方原则，制定了真武汤，进一步探讨真武汤随症加减辅助环孢素A治疗RNS的临床疗效，以期为RNS临床治疗提供新思路，有效防治RNS的发生与发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月-2022年5月医院收治的66例RNS患者为研究对象，将患者随机分为对照组50例和实验组33例，对照组男19例，女14例，年龄43.0～78.0岁，平均（57.63±3.99）岁，病程0.5～2.5年，平均（1.71±0.22）年。实验组男20例，女13例，年龄42.0～75.0岁，平均（56.55±4.22）岁，病程0.5～3.0年，平均（1.67±0.23）年。两组患者一般资料对比（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者入院后均接受尿液/生化等检查，明确诊断为RNS；②所有患者对治疗药物均无禁忌证；③本着患者自愿参与、家属知情同意的原则开展此次研究；④经伦理部门批准。排除标准：①合并严重的心功能、肝功能明显障碍者；②合并其他免疫系统等疾病；③非自愿参与者；④生命体征不稳定者。

1.2 治疗方法

在常规对症及泼尼松治疗基础上，其对照组给予常规西药治疗，口服常规对症及泼尼松（阿特维斯制药有限公司，国药准字H44021207），1mg/kg·d，晨起顿服；环孢素A（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H10960122），5mg/kg·d，分早晚服药。实验组在对照组基础上给予真武汤加减治疗：茯苓9g、芍药9g、生姜（切）9g、附子（炮，去皮，破八片）9g，白术6g，若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可加吴茱萸、半夏以助温胃止呕；由本院制剂室煎成200mL药液，分两次温服，每次100mL。两组治疗时间均为6个月，以4周为1疗程，观察治疗6个疗程后统计疗效。

1.3 评价标准

观察两组病人在治疗前、后的中医症状积分、实验室指标，对临床疗效对比，评估不良反应。

1.3.1 实验室指标

24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血总胆固醇、血甘油三酯等临床实验室指标的改变情况。

1.3.2 疗效标准[4]

根据《中医病证疗效诊断标准》评估，以面浮肌肿、畏寒肢冷、少气懒言等为观察指标，按照严重程度计为0分（正常）、6分（重度）。积分减少≥95%为基本痊愈；积分减少70%～94%为显效；减少30%～69%为有效；减少不足30%为无效。总有效率为基本痊愈率、显效率与有效率之和。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。对正态分布或近似正态分布的计量资料以均数±标准差表示，正态分布的两独立样本比较采用t检验（方差齐）或t`检验（方差不齐），呈非正态分布的两独立样本或多组独立样本的组间比较采用非参数统计方法的秩和检验(Wilcoxon检验)；计数资料用百分比表示，比较两个或多个发生率或结构比之间是否存在差异，采用卡方检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状积分、实验室指标的改变情况比较

在两组患者治疗前的中医症状积分、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血总胆固醇、血甘油三酯等临床实验室指标的改变情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的中医症状积分、24小时尿蛋白定量、血总胆固醇、血甘油三酯等临床实验室指标的改变情况水平明显下降，且实验组各指标明显低于对照组，而血浆白蛋白指标较治疗前明显的升高，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后中医症状积分、实验室指标的改变情况比较（）

表1 两组治疗前后中医症状积分、实验室指标的改变情况比较（）

2.2 两组临床疗效对照

实验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者的疗效比较[n(%)]

2.3 两组不良反应对照

实验组患者在治疗期间发生的不良反应率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

RNS是指在糖皮质激素抵抗、依赖和经常复发的肾病综合征。国内RNS约占PNSS30%～50%，国外RNS约占FRNS41.6%，SDNS39.5%，约占SRNS18.7%,而10%RNS在10内发展成ESRD，临床研究表明RNS的发生与足细胞相关基因及编码蛋白、GC受体、病理类型、激素治疗不规范、并发症等多种因素的共同作用有关[5]。在中医学领域中，RNS并无确切病名，但古代医籍中早有关于“水肿”“肾虚”等记载。因现代医学治疗RNS迄今西药治疗副作用大，严重影响患者的生活质量，给患者带来沉重的经济与社会负担，故中医治疗RNS日益引起医学界的重视，近年来中医药治疗RNS显示出一定优势，受到广大临床医师的推崇与认可[6]。有研究者认为，RNS的发生与临床表现与中医外因与“湿”“水肿”“肾虚”等有关。结合病理特性相符合，是典型的脾肾阳虚表现。也有研究者认为RNS的发生与“气滞湿郁”有一定关系，患者也存在络损，微血管病变及微循环障碍减少是导致RNS的重要基础，故治疗RNS的根本法则应以行气去滞为主。也有研究者[7]认为RNS属本虚标实、虚实夹杂之证，气阴两虚、湿浊困脾为本病病机特点，故治疗需予益气养阴肾、祛湿化浊。也有研究者认为RNS的发生与肾元亏虚、水淤互结、气阴两伤相关，属“淤”范畴，治疗适宜采用活血祛瘀、利水行气法。

纵观近年来中医辨证治疗RNS的研究进展，采用中医药治疗RNS的原则主要为补脾益肾、利水行气、益气养阴等，大多数医家治疗RNS主要采用健脾益肾法。真武汤本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方[8]。除中药内服治疗RNS外，中药外治也是临床治疗RNS的有效方法，多在内服治疗基础上配合使用。中西医结合方法是临床治疗RNS的常见方案，即在西药治疗基础上结合中医辨证方法，以中药、西药之合力，获得更好的临床治疗效果。现代药理研究表明[9]，茯苓主要成分茯苓多聚糖，对多种细菌有抑制作用；能降胃酸，对消化道溃疡有预防作用，对肝损伤有明显保护作用，能多方面对免疫进行调节，能使白细胞减少加速回升，芍药苷是中药芍药和牡丹的主要有效成分，研究证明[10]芍药苷具有抗抑郁、抗感染、镇痛、抗肿瘤、保肝、保护神经、调节免疫、镇静催眠等多种药理作用；而生姜抗氧化，改善脂质代谢，降血脂改善血液流变各项特性、抗血栓形成作用外，对血小板聚集有明显的抑制作用，抗感染等作用。本研究中，治疗后两组患者的中医症状积分、24小时尿蛋白定量、总胆固醇、甘油三酯等临床实验室指标的改变情况水平明显下降，且实验组各指标明显低于对照组，而血浆白蛋白指标较治疗前明显的升高，实验组高于对照组（P＜0.05）。实验组治疗总有效率更高，不良反应率更低（P＜0.05）。

综上所述，在难治性肾病综合患者的治疗中，以真武汤加减联合环孢素A治疗的方法，可以明显的降低患者的症状评分，增加血浆白蛋白指标，减少24小时尿蛋白定量、总胆固醇、甘油三酯，治疗有效率较高，且安全性具有优势。