膝内侧室骨性关节炎全膝与单髁置换早期结果比较△

李二虎，山发荣，吕南宁，刘明明，*

（1.西宁市第一人民医院，青海西宁 810000；2.连云港市第二人民医院，江苏连云港 222000）

随着人口老龄化的日趋加重，膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）的发病率逐年提高，尤其是仅累及膝关节内侧间室患者，临床症状主要表现为膝关节剧烈疼痛伴活动受限，致畸致残率高，严重影响患者的活动能力及生活质量[1]。对于大多数非手术治疗无效的中晚期膝关节炎患者，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）与单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是目前手术治疗的两种主要方式[2，3]。TKA在治疗晚期膝关节病变方面疗效确切，手术技巧也较为成熟，对于仅累及内侧间室膝关节炎患者，TKA的临床疗效已得到认可，但存在过分治疗的缺陷[4]。UKA起源于上世纪70年，当时由于患者的选择不当、假体缺陷及手术技巧的不完善，术后患者的临床疗效不满意，且假体生存率低[5-7]。近年来，随着科技进步与手术理念的完善，UKA的假体材料及设计取得了巨大突破，在治疗单纯性膝关节间室关节炎方面逐渐得到了认可[8，9]。与TKA更换膝关节内外侧间室的方法不同，UKA只针对单间室，保留了膝前、后交叉韧带，也不损伤对侧膝关节间室[10]，可更好地保护膝关节运动学特性及本体感觉。本文回顾性分析本院2017年1月—2020年1月手术治疗的膝关节单纯内侧间室骨性关节炎277例患者的临床资料，比较UKA与TKA两种手术方式的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经影像学（X线、CT及MRI检查）确诊为膝关节单纯内侧间室骨性关节炎；（2）外侧间室无明显病变，髌股关节完好；（3）膝关节内各韧带结构完好，无明显损伤；（4）膝关节内翻畸形和屈曲挛缩≤10°，且膝关节活动度>90°。

排除标准：（1）膝关节内翻畸形纠正失败者；（2）关节屈曲畸形≥15°；（3）外侧间室部分软骨变薄或磨损；（4）髋股关节存在骨缺损；（5）有胫骨高位截骨手术史；（6）伴精神认知功能障碍者；（7）严重感染、凝血功能障碍者。

1.2 一般资料

2017年1月—2020年1月，共277例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，将患者分为TKA组和UKA组。两组一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）及病程等差异无统计学意义（P>0.05）。本项研究已获西宁市第一人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

TKA组：应用捷迈邦美后侧稳定型（posterior stabilized,PS）全膝假体。硬膜外麻醉，股部上止血带。常规消毒，行膝前正中切口。外翻髌骨，切除髌下脂肪垫，广泛显露膝关节。切除前、后交叉韧带、半月板及增生的骨赘。松解两侧软组织，评估建立软组织平衡。股骨髓内定位，行外翻5°～7°、外旋3°截骨；胫骨髓外定位，后倾5°截骨，选择厚度为10～14 mm胫骨垫片。髌周去神经化处理，试模调试力线，安装骨水泥股骨与胫骨假体组件，安装衬垫。盐酸罗哌卡因150 mg、复方倍他米松1 mg及酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg封闭切口周围及后关节囊。留置引流管1根，关闭切口，关节腔内注射氨甲环酸1 g。

UKA组：应用牛津（Oxford）活动平台单髁假体。硬膜外麻醉，股部上止血带。常规消毒，行髌旁内侧切口，显露内侧关节间隙。切除内侧半月板，清除内侧间室及髌骨周缘骨赘。检查髌股关节、内侧副韧带及前交叉韧带。胫骨导向器安放稳妥后依次做胫骨的垂直、水平截骨；安放胫骨试模后，行股骨后髁截骨多次研磨并确定股骨假体尺寸。安装假体试模并平衡伸曲间隙，装入假体维持膝关节屈曲45°至骨水泥凝固。盐酸罗哌卡因150 mg、复方倍他米松1 mg及酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg封闭切口周围及后关节囊，关闭切口，关节腔内注射氨甲环酸1 g。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括术中并发症、手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、住院时间、切口愈合及术后早期并发症发生情况。采用完全负重活动时间、关节活动范围（range of motion,ROM）、美国特殊外科医院（Hospital for Special Sur⁃gery,HSS）膝关节功能评分，疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）和西大略湖麦克马斯特大学（The Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC）骨关节炎指数评分评价临床效果。

行影像检查，测量股胫角（femorotibial angle FTA）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle,MPTA）和胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无严重术中并发症。两组围手术期资料见表2。UKA组手术时间、切口长度、术中出血量、下地行走时间和住院时间均显著优于TKA组（P<0.05）。但是，两组切口愈合等级和术后下肢静脉血栓形成方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间13～18个月，平均（15.19±2.55）个月。两组随访资料见表3，UKA组患者完全负重活动时间显著早于TKA组（P<0.05）。两组术前ROM、HSS、VAS和WOMAC评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随时间推移，两组VAS及WOMAC评分均显著减少（P<0.05），而ROM和HSS评分显著增加（P<0.05）。术后 3个月，UKA组 HSS、VAS、WOMAC评分及ROM均显著优于TKA组（P<0.05）。末次随访时，两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重活动时间（d）R O M（°）H S S评分（分）V A S评分（分）W O M A C评分（分）0.7 6 3<0.0 0 1 0.2 0 7术前术后3个月末次随访时P值术前术后3个月末次随访时P值术前术后3个月末次随访时P值术前术后3个月末次随访时P值0.2 9 8<0.0 0 1 0.2 6 3 T K A组（n=1 5 6）5 2.3 6±1 2.6 6 8 6.1 4±7.0 1 9 6.4 4±7.1 6 1 1 6.8 6±9.0 4<0.0 0 1 5 2.4 6±5.0 2 7 4.9 8±3.1 4 8 8.0 4±4.3 6<0.0 0 1 7.2 5±1.6 9 3.8 9±1.0 2 1.7 8±0.5 6<0.0 0 1 3 5.1 2±5.1 8 2 5.6 7±4.0 1 1 8.2 4±3.2 2<0.0 0 1 U K A组（n=1 2 1）4 0.2 5±9.8 4 8 6.7 5±7.2 4 1 1 1.7 8±7.4 5 1 1 7.2 0±8.2 6<0.0 0 1 5 1.8 4±4.7 6 8 5.0 8±4.3 4 8 8.6 8±5.1 2<0.0 0 1 7.1 9±1.5 8 2.1 4±0.8 7 1.6 9±0.6 2<0.0 0 1 3 4.8 8±5.6 8 2 0.7 8±4.1 2 1 7.8 7±3.6 4<0.0 0 1 P值<0.0 0 1 0.4 8 0<0.0 0 1 0.7 4 8 0.7 1 4<0.0 0 1 0.3 7 1

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。与术前相比，末次随访时，TKA组FTA显著减小（P<0.05），UKA组无显著变化（P>0.05）。两组患者末次随访MPTA较术前增加（P<0.05），PTS较术前显著减小（P<0.05）。术前两组FTA、MPTA、PTS的差异均无统计学意义（P>0.05），末次随访时，TKA组的FTA和PTS显著小于 UKA组（P<0.05），而 MPTA大于UKA组（P<0.05）。两组患者典型影像见图1、图2。

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

指标F T A（°）M P T A（°）0.2 2 3<0.0 0 1 P T S（°）时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值T K A组（n=1 5 6）1 8 1.8 2±2.1 4 1 7 5.8 9±1.8 9<0.0 0 1 8 3.3 5±4.7 8 9 0.6 3±5.0 2<0.0 0 1 1 0.0 4±2.1 8 7.3 8±1.4 3<0.0 0 1 U K A组（n=1 2 1）1 8 2.1 3±2.2 2 1 8 2.0 1±2.1 7 0.6 7 1 8 4.0 2±4.1 9 8 7.6 3±4.9 8<0.0 0 1 9.8 9±1.9 5 8.2 4±1.0 2<0.0 0 1 P值0.2 4 0<0.0 0 1 0.5 5 3<0.0 0 1

图1 患者，男，69岁，右膝关节炎，行TKA术 1a:术前右膝关节正位X线片示内侧室狭窄，轻度膝内翻畸形 1b:术前右膝关节侧位X线片示髌股关节退变 1c:术后右膝关节正位X线片示假体位置良好，膝关节冠状面力线正常 1d:术后右膝关节侧位X线片示假体位置良好，矢状面力线正常图1 患者，男，69岁，诊断为右膝关节炎，行TKA术 1a:术前右膝关节正位X线片，显示内侧室狭窄，轻度膝内翻畸形 1b:术前右膝关节侧位X线片，显示髌股关节退变 1c:术后右膝关节正位X线片，显示假体位置良好，膝关节冠状面力线正常 1d:术后右膝关节侧位X线片，显示假体位置良好，矢状面力线正常

图2 患者，女，74岁，右膝关节炎，行UKA术 2a:术前右膝关节正位X线片示内侧室稍狭窄 2b:术前右膝关节侧位X线片示髌股关节无明显退变 2c:术后右膝关节正位X线片示冠状面内侧室假体位置良好，力线正常 2d:术后右膝关节侧位X线片示矢状面假体位置良好，力线正常

3 讨 论

骨关节炎是最常见的慢性关节病，其发病率随着年龄增长而增加。膝关节炎患者的临床症状以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主，如治疗不当，晚期会导致关节畸形甚至残废，严重影响着中老年人的生活质量[11，12]。目前的治疗遵循“金字塔”治疗原则，包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次。其中关节置换手术是治疗终末期膝骨关节炎的唯一有效手段，术式包括TKA和UKA。TKA和UKA均起源于上世纪70年代，对于累及全膝关节病变的患者，TKA疗效明确[13，14]。而对于早期UKA，由于假体设计不合理、手术技术不成熟等因素严重限制了UKA的发展[15]。但是对于仅累及一个间室的膝关节骨性关节炎，行TKA会破坏对侧间室及前交叉韧带，存在过度治疗的缺点，因此如何能够既减少创伤且又缓解症状引起了对手术技巧及假体设计的思考。随着科技的进步，目前UKA假体设计趋向成熟，手术技巧也大大提高，逐渐得到认可[16，17]，UKA可以保留膝对侧间室，创伤更小，还可有效保留膝关节前交叉韧带，极大地保留了机体本体感觉，更符合人体膝关节生物力学特点[18，19]，且便于日后膝关节翻修治疗。闫加鹏等[20]通过分析50例UKA和TKA治疗膝内侧间室骨性关节炎患者发现，UKA术后2周患者的膝关节功能、疼痛及HSS评分等指标明显优于TKA组，因此他们认为UKA可以加速患者术后膝关节功能恢复。

本研究发现，两种手术患者术后疼痛评分、膝关节功能指标、WOMAC评分等指标均较术前明显好转，但UKA相比于TKA创伤更小。在术后康复方面，UKA对于早期患者疼痛缓解、膝关节改善方面更好。

虽然UKA治疗膝内侧间室关节炎具有较为理想的临床疗效，但与TKA比较，UKA的手术适应证较窄[21]。术前仔细分析双膝关节X线片分析病变累及程度、并结合双下肢全长X线片观察下肢生物力线对于手术的成效至关重要。若术中发现前交叉韧带损伤、外侧间室损伤也较为严重等，应立即扩大切口，改为TKA，以免影响膝关节术后功能和远期假体生存率。因此，术前应充分评估患者病情，把握UKA手术适应证。为了更准确地评估患者究竟适用何种方案，可以在术前增加膝关节镜检查，以更好地判断关节面软骨、韧带结构是否完整[22，23]，从而明确UKA的手术适应证，提高手术成功率。焦旭峰等[24]通过应用三维打印导板结合UKA治疗膝关节炎，明显提高了手术精确性，降低了手术风险，综上所述，相较于TKA，UKA治疗短期更具优势，在掌握好适应证的情况下建议作为优先方案。