赵凯教授治疗风湿热痹临证经验

李玉来，李 娜，白 平，赵 凯，2*

(1.宁夏医科大学 中医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004；3.宁夏中医医院，宁夏 银川 750021)

风湿热痹证属于中医-痹证范畴，其先以关节疼痛，活动受限，局部红肿灼热，痛不可触，遇冷则舒，可见皮下结节或红斑，继而出现发热、汗出、恶风、烦躁、口渴、小便黄、大便干燥等全身不适症状。风湿热痹证与现代医学中的类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)、痛风皆属于痹证范畴，其中，RA患病人数约占世界总人口的 1.0%，我国患病率约为 0.3%左右[1]。

1 病因病机

风湿热痹证的病因多是久居潮湿炎热之地，外感风湿热邪，侵袭肌腠，壅塞经络，痹阻气血经脉，留滞筋骨关节，发为风湿热痹。其病机为风、湿、热、痰、瘀等邪气留滞肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。素体阳盛或阴虚内热者，复感于风湿之邪，郁而化热，或因脾湿内蕴，复感湿热外邪，湿热邪气与气血交杂于筋骨关节，致使关节红肿疼痛、灼热，而成风湿热痹。

风湿热痹的病理演化一般有三：一则为风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，瘀血痰浊痹阻于经络，深入骨骱，最终导致关节肿胀、僵硬、变形；二则为风湿热痹日久耗伤气血，累及肝肾，虚实夹杂；三则为风湿热痹日久不愈，又复感于外邪，病邪由经络而入脏腑，出现脏腑痹证。

2 现代医学对风湿热痹证的研究

3 特色疗法

3.1 微汗祛湿法

大多数医家在治疗风湿热痹证时往往忽略汗法，或则弃之，然《金匮要略·湿病》第二章第18条有云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿热痹证多因感受风湿热邪，袭于肌表，正气不能鼓邪外出所致。风为阳邪，其性轻扬，表散迅速；湿为阴邪，其性重着黏滞，难以骤除，且日久化热，湿热蕴结，难以去除。遂治风湿热痹者，当疏通经脉气血，加以微似汗出，使阳气缓缓蒸腾而不致骤泄，经脉气血营卫畅通。遂在治疗风湿热痹证之时切不可小觑微发汗，表邪已解，外无邪可遏，内邪才有机可逃，切不能闭门留寇。因此，赵凯教授在治疗风湿热痹证之时巧用微发汗之法，常用麻黄、炒芥子、桂枝、防风等品，使得风湿热邪俱去也，临床疗效甚佳。

3.2 扶气生血法

赵凯教授在临床治疗风湿热痹证善用扶气生血之品，问曰：“风湿热痹主以风、湿、热三邪所致，何以用活血化瘀之药？”家师曰：“风湿热痹确以风湿热三邪蕴结所致，然久病必伤于络，经脉闭阻不通，瘀血则生，不通则痛。”叶天士于《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”的络病理论，并倡导“络以通为用”的治法[13]。“久病”体现了疾病发展的时长，因而整个过程均在损气耗血，且“久病入络”“久痛入络”“不通则痛”均为气伤的结果。王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[14]，因此瘀血之由来，多因气不足，气是世间万物化生的物质基础，气不足则血不生，气不足则血不行，气不足则血瘀，气不足则痛。临床上治疗风湿热痹证除具有传统的瘀血思维外，还应着重考虑“气”的问题。故在临床治疗过程中需着眼于整体，灵活变通，辨病而辨证，辨证而变法，变法而变药，药随法变，法随证变，辨而为变，灵活而用，方可把握疾病的各个阶段。风湿热痹单从祛风除湿而治，效果欠佳，疗程较长，加之各种因素干扰，可能迁延难愈，既耽误病情，又加深医患矛盾。故而临床既要精准辨证，又要精准变法，才可在最短的时间内达到预期疗效，除中医传统辨病辨证外，还需借助现代医学技术与手段，快速准确掌握病情的变化和程度，使患者既感知明显的疗效，又感受到医者的专业。故而在治疗风湿热痹证时需用大剂量的黄芪、白术、川芎及芳香行散之品，如藿香、苍术、白芷、细辛。气充则血生血行，瘀血自祛也。

3.3 清热解毒合用温阳法

治病必求于本，风湿热痹属肢体经络病证，经络既是运行气血的通路，又是疾病传播的通路。经络与脏腑、骨骼、筋脉、肌表等有机相连，沟通表里上下，内联五脏六腑，通行气血，使机体正常运行[15]。机体受邪，正气不能及时鼓邪外出，病邪浸袭日久，反复发作，则风湿热邪淳盛，下陷肌肤、筋骨，化为毒邪，破坏骨质。风湿热痹病理因素分外邪与内毒，外邪即感受风湿热邪，邪袭肌表，致使肌表僵硬疼痛；内毒则是热邪蕴蒸湿气，外邪袭于肌表，内湿不能外出，湿热互结，经久不散，化为内毒。为何毒邪多滞留于肢体关节之处？家师曰：“原因有四，一则肢体关节肌肉覆盖最为薄弱，卫外能力有限；二则肢体关节犹如机器轴齿，日常运用最为频繁，若不能及时濡养，自身损坏严重，易招邪侵；三则肢体关节是经脉运行必经之所，经络既是运行气血的通路，也是疾病传播的通路，病理状态下，邪气容易到达；四则肢体关节构造奇特，犹如坑洼之地，易于留邪。”综上，肢体关节多为虚象，正所谓“至虚之处，便是容邪之所”。不论是外毒还是内毒均为损耗阳气的过程，且风湿热痹夹杂寒邪，而非单纯湿热之象，阳气虚，则邪气所至，经脉闭阻，血行则缓，营卫易于郁滞，风湿热毒易从血脉中渗透于此，致使肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大变形影响关节活动。因此，家师认为治疗风湿热痹证，当考虑寒凝阳虚的病理状态，治疗时应予以重视，临床治疗中使用清热解毒之品，如蒲公英、黄芩、金荞麦、穿生石膏等的同时，还应运用温阳之品，如黑顺片、肉桂、干姜、杜仲、牛膝等。

4 常用药物

赵凯教授在治疗风湿热痹证时善用藤类药物，喜多用忍冬藤、雷公藤、络石藤、鸡血藤。《本草纲目》记载：“忍冬藤甘，寒，治一切风湿气及诸肿毒。”现代医学研究表明，风湿热痹证中的炎性因子高于正常水平[9-11]，而忍冬藤具有消炎[16]、抗氧化[17]、提高免疫力[18]等作用，赵凯教授在临床治疗风湿热痹证时大剂量运用忍冬藤，最大剂量达60 g，效果甚好。《要药分剂》记载，络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛，不易伸屈者，服之无不获效，不可忽之也。雷公藤，苦寒，为治风湿顽痹要药，现代药理研究雷公藤中的雷公藤甲素(Triptolide，TP)具有良好的抗炎及免疫抑制作用。壮医也认为藤类药材质地刚柔相济，善走经络，既有推动气血运行之能，又有祛瘀通滞之效，可明显缓解肢体关节麻木肿胀疼痛等之弊[19]。现代药理研究表明，麻黄-桂枝药对中，麻黄解表，散风寒，具有解热、镇痛、抗感冒、保护神经元的作用；麻黄-附子药对中，麻黄解表温阳，具有抗炎、镇痛作用[20]。藿香、苍术、白芷、细辛具有扶正固本、解表化湿之功[21]。因内外毒邪日久损耗阳气及藤类药物大多苦寒，故需配附子，既佐它药之性寒，又可温助阳气，使得驱邪之正气化生源源不断。现代药理研究表明，附子中的生物碱、多糖、尿嘧啶等成分[22-26]，可使机体内源性代谢物变化，增强机体能量代谢[27]。

5 医案举隅

李某某，男，53岁，因左膝关节反复疼痛3月余，于2019年8月9日初诊。诊见：左膝关节红肿，皮温升高，压痛明显，痛不可触，关节活动受限，遇冷则舒，气短乏力，恶寒，伴发热口渴，烦躁不安，每于饮酒，食用高嘌呤食物而症状加重，疼痛部位固定，舌质红，苔黄，脉滑数。辅助检查：类风湿因子示：133.80 IU/mL，C-反应蛋白：19 mg/L，抗“O”：568.00 IU/mL，红细胞沉降率：28 mm/h，25-(OH)2维生素D：VIT-D 13.82 ng/mL，既往行抗环瓜氨酸多肽抗体及双手X线片确诊类风湿性关节炎。西医诊断：类风湿性关节炎急性活动期；中医诊断为痹证——风湿热痹证；治疗：西药予以甲泼尼龙片8 mg：QD po、来氟米特片20 mg：QD po；肌内注射维生素D2：5 mg Tid；碳酸钙D3片(Ⅱ)：Bid po。中医主要以清热祛湿，温阳化气，通络止痛为法，以自拟方七藤脉宁方为基础方加减。药用麻黄6 g、炒芥子10 g、桂枝10 g、制川乌10 g、苍术15 g、附子20 g、细辛9 g、连翘15 g、生石膏30 g先煎、黄芪40 g、牛膝15 g、伸筋草20 g、络石藤30 g、忍冬藤30 g、雷公藤20 g、鸡血藤15 g、防己10 g、垂盆草15 g、薏苡仁30 g、麦冬10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱避风气与水湿。

2019年8月16号二诊：自觉关节红肿有所缓解，但仍有左膝关节疼痛，关节活动明显改善，原方忍冬藤加至60 g，络石藤、雷公藤各加10 g，黄芪加20 g，附子加20 g，生石膏加30 g，再进7剂。西药继服。

2019年8月23号三诊：关节红肿疼痛明显减轻，关节活动偶有不利，口渴烦躁等症状消失，嘱再进7剂以善后。甲泼尼龙片4 mg：QD po、来氟米特片20 mg：QD po。

2019年8月30号四诊：患者因天气变化膝关节偶有疼痛，关节活动灵活，舌淡红，苔薄黄，脉滑。复查风湿三项，类风湿因子示：60.00 IU/mL，C-反应蛋白：6 mg/L，抗“O”：303.00 IU/mL，红细胞沉降率：18 mm/h，肝肾功能未见异常。因患外出务工，不便就诊，故予以风湿骨痛胶囊口服，嘱患者改口服甲泼尼龙片4 mg半月后，自行停药，来氟米特片长期口服。

按：患者中年男性，长期从事矿下工作，久居湿热密闭之地，时来日久，湿热之毒侵袭肢体脉络，流注关节，损害机体；又因大意疏忽纵其恶化，久而湿热之毒化为瘀毒，深层次侵袭关节内部，致使关节骨量流失，关节变形，进而疼痛难忍。赵凯教授认为肢体经络犹如江河水系，交通枢纽，需时时畅通，才不致出现内涝决堤及堵塞等情况，且藤类药物其性伸展蔓延，通行各路，具有疏通疏散的作用，既可疏通要塞又能引药直达病所；方中络石藤、忍冬藤、雷公藤祛风除湿，引药前行；麻黄、炒芥子、桂枝微发其汗，湿从汗出；苍术、薏苡仁燥湿化痰；附子、细辛温阳化气，通行十二经脉，引药前行；连翘、生石膏加重清热之效；黄芪、牛膝、鸡血藤辅助正气，加强散瘀之效；众药合之，共奏拔毒外出之效。

6 结语

风湿热痹证迁延难愈，治疗漫长，且不能恢复如初，只可缓解症状，力求不复发，保障正常生活，药物治疗固然重要，但患者平时规律生活，避风湿之邪气尤为重要。当效仿古人，“上古之人，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”(《素问·上古天真论》)。此外，风湿热痹证不可局限于风、湿、热三邪，还应考虑气虚、寒凝、阳虚等夹杂；风、湿、热为表面邪气，气虚、阳虚才是症结所在，故临床治疗风湿热痹证当考虑病邪的多样性和复杂性。风湿热痹证虽以湿热之邪为主，但应考虑治疗时阳虚及苦寒之品的应用，遂需佐以温补之品，既能佐它药之性寒，又可助阳气化生源源不断，使得微发汗有足够动力。众药之力，受令于法，法之明确，邪自去也。希望此经验能为临床工作者提供帮助，为广大患者带去福音。