李东垣从肾论治脾胃病探究*

雷婷，王建坤，魏凤琴

1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.济南市历下区嘉瑞运动康复中医门诊，山东 济南 250355

李东垣著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》等著作，后世因其重视脾胃的思想称之为“补土派”，然世人只知李东垣之补脾胃，而不知其五脏整体观，其著作中有较多篇幅皆体现从五脏论治脾胃病的思想。《素问·玉机真脏论》言：“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。”奠定了五脏整体观的基础。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中依据脏腑五行生克、“脾寄时于四季”[1]和升降浮沉理论，提出肾之脾胃病、心之脾胃病等。可见，治疗脾胃病不能拘泥于脾胃本身，须从五脏整体考虑，如李佃贵教授从“五脏”论治反流性食管炎等[2]。肾与脾关系密切，二者分主先后两天，肾病常涉及脾胃，笔者将李东垣从肾论治脾胃病的病机和用药特点阐述如下。

1 从肾论治脾胃病

1.1 肾病则天地不交，百病皆生《脾胃论》言：“且冬阳气伏藏于水土之下，如非常泄精，阳气已竭，则春令从何而得，万化俱失所矣。”肾不封藏，则水中之精不足，则无精以行升浮之令，百病乃生。可见，肾病可致他脏失调，因此治疗脾胃病时，不可忽略肾对脾胃的影响，常需从肾论治。李东垣提出：“脾胃兼化，其病治之各从其宜，不可定体。”[1]又云：“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验……当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”[1]可见李东垣治疗脾胃病秉持五脏整体观，根据肝、心、肺、肾之“升、浮、降、沉”用药[3]，不拘泥于补脾胃。

1.2 肾阳不足，寒水侮土李东垣云：“脾胃不足，是火不能生土。”[1]又云：“阳火之根本于地下。”[4]此“火”与“地下”皆指肾，肾火温煦脾土，肾阳为脾胃阳气的根本。肾阳充足，温暖中土，则土不致寒冷，脾胃之阳充足则能腐熟、运化水谷，且制水而水不泛滥，是故不病。《脾胃论》言：“有太过不及，太过者，薄所不胜，乘所胜也。不及者，至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜者乘之也。”土能制水，然肾阳不足，则寒水太过，土所胜者妄行，寒水反来侮土。又如《脾胃论》所言：“肾水反来侮土，所胜者妄行也……腹阴阴而痛。”肾阳不足，土失火暖，水寒土冷，水反侮土，寒则气机凝涩，不通则痛，故作腹痛。又如李东垣所云：“夫脾胃之症，始则热中，终传寒中……阴盛生内寒……寒积于胸中，是肾水反来侮土，此谓所胜者妄行。”可见李东垣认为脾胃疾病的终末阶段常波及肾，发展为肾阳不足、肾水侮土之证，肾阳虚则水土不温，脾胃一派寒象，故名“寒中”。此证症状可见“寒厥暴痛”“脐腹冷痛”“心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鸣……手足厥逆，便利无度”[4]“身上尽冷，脉微而弱”“脉沉细”等。

1.3 肾阴不足，脾胃失濡《素问·五常政大论》云：“肾主五脏之精。”肾精对脾胃起滋润濡养作用。李东垣云：“北方黑色，入通肾，开窍于二阴，藏精于肾……夫肾主五液，津液润则大便如常。”[5]可见，肾精不足与大便秘结有密切关系，李东垣擅长从肾论治便秘。肾精滋润濡养脾胃，开窍于二阴，胃主降，体阳用阴，若肾精亏虚，则脾胃、大小肠失润而不能向下传化糟粕，可引发便秘。如“通幽汤治大便难，幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，不便燥秘，气不得下，治在幽门，以辛润之。”[5]幽门不通、饮食难下、大便燥秘，皆脾胃失濡胃气不降之象，药用熟地黄、生地黄养阴填精，大补肾水，此为李东垣从肾论治脾胃病的典型。

1.4 肾之阴火，伤及脾胃李东垣提出“阴火”概念，认为：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”众医家对阴火的理解众说纷纭。张星平等[6]认为，阴火“系在下焦”，乃下焦相火离位而产生，为病理之相火，“相火以位”，相火本应蛰藏于下，反离本位则产生病理之火，即“阴火”。汤煜媛[7]与张星平看法相似，认为李东垣所论之“阴火”与郑钦安之“阴火”一致，即“阴火”为“虚火上冲”，是离位的相火，此火应藏于坎水中，离位上僭则产生“阴火”[8]，如《医理真传》言：“真气，命根也，火种也，藏于肾中，立水之极，为阴之根，沉潜为顺，上浮为逆。”此外，李东垣认为，肾之阴火可伤及脾胃元气，加重脾胃虚损程度，“壮火食气”，故李东垣称阴火为“元气之贼”[1]，从肾之阴火治脾胃病，如《脾胃论》言：“脉中兼见沉细，或见善恐、欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。”[1]《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”肾阴不足则阳气不能下潜，引起肾中阴火上蒸。因此临证治疗脾胃病时，李东垣除补益脾胃，还注重有阴火者从肾而治，滋肾水、泻阴火，并用风药助阴火升散，从而引火归藏于肾中，使之不耗伤脾胃元气，方用交泰丸等，体现了李东垣从肾论治脾胃病的思想。

2 李东垣从肾论治脾胃病用药特点

2.1 辛热佐甘，泻寒补火肾阳不足、寒水侮土者，李东垣善用辛热，佐以甘药，辛热泻寒水，泻土中妄行之寒水，甘热合用，补脾肾阳气，如用辛热之干姜、附子、肉桂泻寒水、补肾火，又合甘药炙甘草，引肾火温暖中土，以火生土，常用理中丸、四逆汤等加减[9]。水来侮土、阴寒不盛者，用理中丸，如《内外伤辨惑论》言：“如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中丸主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。”阴寒甚者，用四逆辈，处方如四逆汤、姜附御寒汤、神圣复气汤、附子理中丸(《医学发明》)等，《李东垣试效方》云：“腹脐痛者，少阴也，四逆汤、姜附御寒汤主之。”取附子大辛大热之性增强泻寒之力，如李东垣《医学发明》言：“姜附气味俱阳，加之久久热煎，重阳之热，泻纯阴之寒，是治其本也”。

2.2 辛苦甘寒，泻热补水《脾胃论》言：“肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水，虚者滋其化源。”又云：“如时显热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分，黄柏三分。”对于肾之水虚阴火上僭者，李东垣常用生地黄、黄柏、知母等辛苦甘寒之味，滋水泻火。《本草崇原》言：“黄柏气味苦寒，冬不落叶，禀太阳寒水之精。皮厚色黄，质润稠粘，得太阴中土之化。盖水在地之下，水由地中行，故主治五脏肠胃中之结热，黄疸，肠痔。”如李东垣用凉血地黄汤治疗痢疾，方中黄柏、熟地黄、知母泻阴火、滋肾水。值得一提的是，许多医家提出脾胃虚者禁用苦寒，然而若能切中病机，清泻耗伤脾胃之气的阴火，终止“壮火食气”的过程，少佐清热药也能起到“补”的作用，不可因噎废食。正如吴薏婷[10]所言，辨证准确的前提下，清热药亦可是“补药”。因此，只要辨证准确，脾胃病也可以从肾论治。

2.3 善用风药李东垣用风药，一以升散阴火，一以散寒胜湿升阳。风药“升散阴火”者何也？《脾胃论》云：“肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可。”又云：“泻阴火以诸风药，生发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阳分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”李东垣擅长用升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、川芎、蔓荆子诸风药升散阴火，使阴火发散达表而出，实为“火郁发之”[11]之意。顾思臻等[12]指出，李东垣擅用风药升散阴火。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“阳本根于阴。惟泻阴中之火，味薄风药升发，以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”阴火得散则不致耗伤脾胃元气，这一思路常被李东垣用于治疗脾胃病，如李东垣治疗肠澼下血之当归和血散中使用风药荆芥、升麻升散阴火。风药“散寒胜湿升阳”者谓何？风药能解表散寒、祛风胜湿、升发阳气。肾阳不足、寒水侮土者，亦常配伍风药。《脾胃论》言：“大法云：寒湿之胜，助风以平之。”如对于泄泻，李东垣认为：“时人多病泄利，湿多成五泄故也……兹以升阳之药，是为宜耳。羌活、独活、升麻各一钱，防风半钱……”[1]又如治疗肾阳不足、寒水犯土之腹痛、泄泻的草豆蔻丸、姜附御寒汤等也用柴胡等风药胜湿，助肾中阳气升发于外。

2.4 因时用药因时制宜建立在“天人相应”哲学基础之上[13]。《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参，与日月相应。”李东垣宗内经，以天地四时的变化特点看人体四时的生理变化，指出：“夫四时阴阳者……与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣冬……故冬不用白虎……秋冬不服麻黄，不失气宜”[1]，提示我们治病要因时用药。肾应冬，随冬用药也体现了李东垣从肾论治脾胃病的思想，在李东垣著作中，多处可见随冬用药的宜禁，如“天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也。加益智……”“寒月阴气大助阴邪于外，于正药内加吴茱萸大热辛苦之味，以泻阴寒之气。”又如“秋冬天气寒凉而腹痛者，加半夏或益智、或草豆蔻之类。”冬季从肾论治脾胃病，喜用益智仁、草豆蔻、吴茱萸等祛除阴邪，反对用芍药，恐其酸寒敛邪，亦不提倡用过于发散的麻黄，恐伤肾元。

2.5 慎用发表，重视肾元李东垣言：“表虚不任风寒，自认外感风寒，求医解表，以重绝元气。”[1]特别提出要辨证的虚实。若肾元不足之人，却用麻黄等发表，恐致亡阳，正如《伤寒论》所云：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”可见李东垣重视肾元，治病重视一身之根本，此亦李东垣从肾论治脾胃病的体现。

3 应用举例

李东垣所创的神圣复气汤为从肾论治脾胃病的代表方，可治疗肾阳不足、寒水侮土的腹痛、泄泻。《内外伤辨惑论·肾之脾胃虚》云神圣复气汤：“治复气乘冬，足太阳寒水、足少阴肾水之旺……反来侮土。”本方以肾阳虚寒、中土失温、寒水来复为主要病机，并兼肾之虚阳上浮、阴火上冲。症状有：“腰背胸膈闭塞，疼痛……上热如火，下寒如冰……食少，大便不调，心烦霍乱，逆气里急而腹痛，皮色白，后出余气，复不能努，或肠鸣……此寒水来复火土之仇也。”[4]肾阳不足，土冷水寒则出现“下寒如冰”的症状。肾之阴火冲逆则“上热如火”，方以四逆汤加细辛、草豆蔻泻寒水、补肾火、温脾土以治“下寒”；半夏、蜀葵花、枳壳、陈皮燥湿降浊；黄芪补脾气；升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、川芎、蔓荆子诸风药升散阴火、散寒除湿；黄连、黄芩、生地黄泻阴火，兼滋肾水。此方以辛热之四逆汤、草豆蔻泻寒补肾阳为主，兼用甘药补脾，用生地黄滋水泻火，风药升阳散火、散寒除湿，深刻体现了李东垣从肾论治脾胃病的思想。

李东垣从肾论治脾胃病的思想对后世也产生深远影响，如叶天士重肾之根本，反对一味用刚燥之剂醒脾燥湿治疗脾胃病，提出用柔润之品，重视肾阴，《临证指南医案·便闭》言：“少腹微胀，小便通利方安，大便三四日一通，而燥坚殊甚。下焦诸病须推肝肾，腑络必究幽门二肠。阅所服药，是香砂六君以治脾，不思肾恶燥耶？”[14]前医用香砂六君子丸刚燥之品补脾运脾、燥脾湿，叶天士强调，不可过用刚燥，恐伤肾阴，并以当归、肉苁蓉、郁李仁、冬葵子、小茴香等柔润药治之。

4 结语

李东垣虽以“补土”著称，然其治疗脾胃疾病，却并不拘于治脾胃一法，而是灵活辨证立法，常从余脏治脾胃，为后世治疗脾胃病拓宽了思路。